Mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction immédiate : quel taux de satisfaction ?

Mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction immédiate : quel taux de satisfaction ?

Les femmes sans facteurs de risque de cancer du sein ont une probabilité de développer un cancer du sein de 12 % au cours de leur vie. Ce chiffre terrible signifie qu’une femme sur huit aura un cancer du sein. Et chez les femmes porteuses de la mutation BRCA avec une forte histoire familiale de cancer du sein, ce pourcentage grimpe à 45–67 %. Les stratégies de réduction du risque d’apparition du cancer du sein passent par une surveillance régulière, la chimioprévention ou bien par la mastectomie bilatérale prophylactique (MBP). A cet égard, le nombre de MBP a augmenté de 12 % par an au cours de la dernière décennie, sous l’effet d’une meilleure information des femmes, de l’amélioration du diagnostic génétique et des techniques de reconstruction.

Bien que la MBP soit la méthode la plus efficace en termes de prévention, la décision d’y recourir n’est pas anodine et demande une réflexion bénéfices-risques des plus soigneuses. Afin d’éclairer une telle décision, des auteurs américains se sont penchés sur les conséquences de la MBP avec reconstruction immédiate sur la qualité de vie d’une cohorte multi-site de femmes à haut risque de cancer du sein. Dans le cadre multicentrique de la Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium Study financée par le National Cancer Institute, des données ont été recueillies de façon prospective pendant 5 ans, en impliquant 57 chirurgiens plasticiens appartenant à 11 centres situés aux Etats-Unis et au Canada. Divers scores ont été mesurés en pré-opératoire, et à 1 et 2 ans suivant la reconstruction. L’étude a porté sur 217 femmes âgées de plus de 18 ans, à haut risque de cancer, qui avaient opté pour la MBP avec reconstruction immédiate. Les échecs de reconstruction ont été exclus ainsi que les non remplacements du tissu d’expansion (TE) par un implant. Finalement, 204 femmes (blanches [94,6 %], sans comorbidités [84,3 %], d’âge médian 41,0 ans, ayant un IMC moyen de 24,9 kg/m2) ont été éligibles pour le suivi à 1 an et 149 pour le suivi à 2 ans. Parmi elles, 133 (64,3 %) avaient eu un TE avec reconstruction et implant ; 18 (9,9 %) avaient eu une reconstruction avec implant en un seul temps et 55 (25,8 %) une reconstruction autologue ; 60 % avaient eu une mastectomie simple et 40 % une mastectomie respectant les mamelons.

Globalement, un bon degré de satisfaction à 2 ans

Les degrés de satisfaction au sujet des seins (l’image corporelle) et du bien-être psycho-social ont été significativement plus élevés à 1 et 2 ans après la reconstruction (p<0,01) ; le niveau d’anxiété pré-chirurgicale s’est significativement abaissé à 1 et 2 ans, (p<0,01) ; le retour de la satisfaction sexuelle à son niveau pré-opératoire a été noté à 1 an. En revanche, la douleur à 1 an était supérieure à la douleur pré-opératoire et le niveau de bien-être physique (morbidité) au niveau du thorax et de la partie supérieure du corps était significativement moins bon à 1 et 2 ans (p<0,01). S’agit-il du prix à payer ? Au total, cette étude de perception se démarque des précédentes qui n’avaient été qu’observationnelles, reposant sur des questionnaires ad hoc et qui ne faisaient nullement référence aux perceptions initiales pré-opératoires. Elle souligne l’impact positif et durable de la MBP avec reconstruction chirurgicale immédiate et peut donc contribuer à éclairer les femmes à risques de cancer du sein, ainsi que leur entourage quant à la prise individuelle de décision. Il convient toutefois de s’interroger sur trois points. Tout d’abord sur l’accessibilité et l’acceptabilité des femmes de couleur à la MBP, la cohorte étudiée étant presque exclusivement blanche. Ensuite, sur le parti pris par les auteurs d’avoir exclu les quelques femmes chez lesquelles la reconstruction a été un échec et qui, par définition, avaient de sérieuses raisons de ne pas être satisfaites. Enfin, qu’en est-il de l’évaluation de la satisfaction post-opératoire des femmes ayant opté pour la MBP sans reconstruction, cette dernière jouant un rôle déterminant dans la satisfaction du retour à une bonne image de soi ?

Dr Bernard-Alex GaüzèreMcCarthy CM et coll. Impact of bilateral prophylactic mastectomy and immediate reconstruction on health-related quality of life in women at high risk for breast carcinoma: results of the mastectomy reconstruction outcomes consortium study. Ann Surg Oncol 2017 ; 24 : 2502-2508.

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29/5/2018
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