Insuffisance cardiaque : une expression et un pronostic différents en fonction du sexe

Insuffisance cardiaque : une expression et un pronostic différents en fonction du sexe

L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique complexe qui résulte d’altérations fonctionnelles ou structurelles du ventricule gauche (VG) impactant son remplissage ou sa contractilité. Sa prévalence, dans la population des pays occidentaux, est d’environ 1 à 2 %, mais elle est corrélée à l’âge, puisqu’elle est ≥ 10 % chez les sujets âgés de plus de 70 ans. Sa classification prend actuellement en compte la valeur de la fraction d’éjection du VG (FEVG) et l’on distingue ainsi l’IC à FEVG abaissée (<40 %) de l’IC à FEVG préservée (>49 %) ou encore de l’IC à FEVG intermédiaire (40-49 %). Cependant, cette approche phénotypique est en réalité une simplification extrême, face au large spectre de ce syndrome, certainement inadéquate dans l’optique de la médecine actuelle qui se veut personnalisée et non plus spécifique d’une maladie.
Dans ce contexte, le rôle du genre ou du sexe doit être évoqué, tant sur le plan épidémiologique que pathogénique, thérapeutique et pronostique : c’est la garantie d’une approche personnalisée privilégiant les traitements adaptés en termes de rapport coût-efficacité. Encore convient-il de distinguer le sexe du genre. D’un point de vue strictement biologique, hommes et femmes diffèrent sur de nombreux points qui incluent la génétique, l’épigénétique et l’endocrinologie : c’est de là que naissent les différences liées au sexe. La dimension du genre, pour sa part, repose sur la sphère psychologique et socio-culturelle et définit les différences liées au genre. Des auteurs ont voulu à cet égard résumer les deux types de différences selon les principes de l’état de l’art, dans le but d’optimiser les stratégies cliniques.

Au-delà du paradigme d’une prise en charge univoque

Il est vrai qu’à l’instar de l’IC, les maladies cardiovasculaires s’expriment différemment en fonction du sexe, en termes de prévalence, d’étiologie, de présentation phénotypique et de pronostic. Les mécanismes moléculaires, d’une extrême complexité, qui sous-tendent ces différences mettent en œuvre l’expression de gènes déterminée par le sexe tout autant que les interactions entre les hormones sexuelles et leurs récepteurs spécifiques représentés dans de nombreux tissus de l’organisme. Il faut ajouter à cette liste la régulation, différente selon le sexe, des ARN non codants, ce qui est une découverte récente.
Toutes les formes d’IC s’en ressentent, quels que soient leur expression clinique et leur stade (FEVG) ou encore leur étiologie. En dépit d’une prédisposition génétique similaire sous l’effet de mutations causales identiques, la prévalence de certaines formes d’IC est plus élevée chez la femme : c’est le cas des cardiomyopathies liées au stress ou de celles en rapport avec certains médicaments cardiotoxiques. Toutefois, si le tableau inaugural peut être plus grave chez la femme, l’histoire naturelle de l’IC qui s’ensuit est souvent plus favorable que chez l’homme.
Au total, la prise en compte de tous ces facteurs est nécessaire à une prise en charge personnalisée de l’IC qui ne saurait donc ignorer le genre… ni le sexe. La sous-représentation des femmes dans les essais cliniques reste néanmoins un obstacle majeur à cette volonté, qu’il conviendrait de franchir dans les années à venir. C’est ainsi que le paradigme d’une IC identique pour toutes et tous sera définitivement oublié.


Dr Philippe Tellier

De Bellis A et coll. Gender-related differences in heart failure: beyond the "one-size-fits-all" paradigm. Heart Fail Rev. 2019. Publication avancée en ligne le 2 juillet. doi: 10.1007/s10741-019-09824-y.

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