Infarctus du myocarde : qualité de la prise en charge et mortalité en fonction du sexe

Infarctus du myocarde : qualité de la prise en charge et mortalité en fonction du sexe

Au cours de ces dernières décennies, de nombreuses études notamment cliniques ont mis en exergue les différences entre les sexes concernant la prise en charge des syndromes coronariens aigus, avec en corollaire un impact potentiel sur la mortalité, la morbidité et la qualité de vie à court comme à long terme. Leur nature multifactorielle et multidimensionnelle est mieux appréhendée, mais elles n’en demeurent pas moins inchangées, ce qui incite à prendre des mesures spécifiques.


A cet égard, les recommandations de la European Society of Cardiology (ESC) et de l’Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) ont récemment intégré des indicateurs de qualité (IQ) qui permettent de juger du sérieux de la prise en charge de l’infarctus du myocarde (IDM), quel que soit le sexe. Au nombre de vingt, ils couvrent sept domaines critiques, tout en incluant l’évaluation des stratégies utilisées à ce stade de la maladie coronarienne. Ils ont d’ailleurs fait la preuve de leur utilité et de leur pertinence au travers d’un audit des données provenant du National Health Service of England and Wales, pour ce qui est de la mortalité de l’IDM et des moyens visant à la réduire.


Une étude de cohorte prospective


Ils constituent aussi autant d’outils pour mettre en évidence les inégalités de prise en charge de l’IDM en fonction du sexe, comme le suggèrent les résultats d’une étude de cohorte prospective, réalisée au Portugal au sein de deux hôpitaux tertiaires, entre août 2013 et décembre 2014. Elle a inclus 771 patients admis en urgence pour un IDM aigu confirmé. Les 20 IQ précédemment évoqués ont été systématiquement utilisés pour évaluer la qualité de la prise en charge et son impact sur la mortalité au 30e jour de l’évolution.


Chez les sujets de sexe féminin, le recours à la reperfusion myocardique en urgence a été moins fréquent et il en a été de même pour : (1) la prescription d’une bithérapie antiplaquettaire à la sortie de l’hôpital ; (2) l’administration de doses élevées de statines ; (3) la mise en route d’un programme de réadaptation. Les interventions thérapeutiques préconisées dans les recommandations ont été moins souvent utilisées dans le sexe féminin, soit 59,6 % versus 65,2 % dans l’autre sexe (p<0,001). La mortalité ajustée à 30 jours, prédite par le score de risque de GRACE 2.0 (Global Registry of Acute Coronary Events 2.0), était en moyenne plus élevée chez les femmes que chez les hommes, soit 3 % versus 1,7 % (p<0,001). Par ailleurs, une association inverse a été mise en évidence entre les IQ combinés et la mortalité globale à 30 jours dans les deux sexes, soit un odds ratio de 0,08 (intervalle de confiance à 95 %[IC] : 0,01-0,64) correspondant à la comparaison entre les tertiles, en l’occurrence le tertile supérieur de la performance versus l’inférieur.

Cette étude de cohorte prospective confirme donc encore que la prise en charge de l’IDM au stade aigu diffère notoirement entre les sexes. Elle est globalement de meilleure qualité chez les hommes, ce qui n’est pas sans retentir sur la mortalité au 30e jour, qui est plus élevée chez les femmes. Les indicateurs de qualité mis au point par certaines sociétés savantes sont à même d’améliorer les stratégies de manière globale, mais ils devraient aussi permettre de faire disparaître les disparités qui existent actuellement entre les sexes. Les outils existent : il convient de les utiliser sur une large échelle pour atteindre cet objectif.

Dr Philippe Tellier
Araújo C et coll. Quality of care and 30-day mortality of women and men with acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018. Publication avancée en ligne (le 3 juillet). doi: 10.1016/j.rec.2018.05.012.

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