Facteurs de risque cardiovasculaire chez la femme ménopausée : quels sont les effets des hormones ?

Après la ménopause, le risque de maladie cardiovasculaire rejoint progressivement celui des sujets de sexe masculin. Le profil lipidique tend à devenir moins favorable, avec notamment une augmentation des concentrations plasmatiques de LDL-cholestérol, alors que celles du HDL-C peuvent diminuer. Le traitement hormonal substitutif (THS) aurait un effet favorable sur certaines de ces anomalies, mais variable selon le mode d’administration, le type, la dose et la durée de l’estrogénothérapie substitutive, et aussi selon le choix du progestatif combiné à cette dernière.


En l’absence d’hystérectomie, l’association des deux substituts hormonaux s’impose pour diminuer le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre. Il est possible de recourir à des progestatifs de synthèse ou à la progestérone naturelle, en sachant que les premiers qui sont des dérivés de la 19-nortestostérone possèdent des propriétés androgéniques qui pourraient diminuer les taux de HDL-C. La progestérone (P) naturelle et les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone sont pratiquement dénués de ces effets, mais, in fine, peu d’études ont été consacrées à leurs effets spécifiques sur le profil lipidique, quand ils sont combinés aux estrogènes dans le cadre d’un THS, a fortiori quand ces derniers sont administrés par voie intramusculaire pour contrer l’effet de premier passage hépatique.

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Un impact différent sur le profil lipidique


Une étude contrôlée, menée à double insu contre placebo, a inclus 40 femmes ménopausées, en bonne santé apparente, toutes recrutées sur la base du volontariat. Quatre groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) placebo ; (2) estradiol naturel (E2) administré par voie IM ; (3) E2+P naturelle ; (4) P naturelle seule. La durée des divers traitements a été en moyenne de 23±2 jours. La monothérapie par E2 a été associée à des modifications significatives du profil lipidique, par rapport au groupe placebo : (1) baisse du cholestérol total (p=0,006), du non LDL-C (p=0,004), du LDL-C (p=0,012) et de l’apolipoprotéine B (Apo B ; p=0,02) ; (2) augmentation du HDL-C (p=0,03 versus les 3 autres groupes). En revanche, l’addition de la P naturelle à E2 a conduit à une diminution significative des taux de HDL-C (p=0,015). Les concentrations de triglycérides n’ont été affectées ni par E2 ni par P, que ce soit en association ou en monothérapie.


Les taux plasmatiques de hs-CRP étaient les plus élevés dans le groupe E2+P (p=0,018 vs placebo), alors que ceux de leptine et d’IL-6 n’ont pas varié de manière significative, quel que soit le groupe considéré. Le traitement par la P seule a entraîné une diminution significative des concentrations plasmatiques d’adiponectine (p=0,019 vs placebo). Par ailleurs, les concentrations sériques d’E2 ont été linéairement et négativement corrélées à celles du cholestérol total, du LDL-C, du non LDL-C et de l’apoB. C’est l’inverse qui s’est produit pour les concentrations de SHBG (sex hormone-binding globulin), la corrélation étant, dans ce cas, positive. Les concentrations sériques de P, pour leur part, ont été négativement corrélées à celles du cholestérol total (p=0,029), du HDL-C (p=0,002) et de l’apoB (p=0,002).


Cette étude démontre ainsi que l’E2 et la P ont des effets variables et intriqués sur le profil lipidique chez la femme ménopausée. Ces résultats justifient probablement d’autres essais visant à préciser la signification clinique des effets strictement biologiques observés à court terme chez des volontaires sains en petit effectif, une situation quelque peu éloignée des conditions de prescription réelles du THS.
Dr Philippe Tellier


Roelfsema F et coll. Differential effects of estradiol and progesterone on cardiovascular risk factors in postmenopausal women. J Endocr Soc 2018 ; 2 : 794-805.