Endométriose : le plus n’est pas le mieux

Endométriose : le plus n’est pas le mieux
Une femme sur dix est concernée par l’endométriose. Cette maladie gynécologique qui entraine la surmédicalisation laisse de nombreuses questions en suspens. Quelles sont les 10 principales interventions à éviter au cours de la prise en charge des patientes atteintes d’endométriose ?

La tendance générale à la surmédicalisation n’a pas épargné l’endométriose. On sait que, d’une façon générale, chaque décision médicale doit être fondée sur la démonstration claire qu’elle bénéficiera au patient et que les éventuels effets indésirables et les coûts seront proportionnés à l’amplitude des bénéfices potentiels. Or, en ce qui concerne l’endométriose, les recommandations sont particulièrement difficiles à établir, car les données de la littérature laissent beaucoup de questions en suspens. Un comité d’experts italien a toutefois établi un « top 10 » des interventions à éviter au cours de la prise en charge des patientes atteintes d’endométriose. Ils se sont appuyés sur les données publiées, les recommandations des sociétés savantes et celles des associations professionnelles reconnues internationalement.

Endométriose : le top 10 de ce qu’il ne faut pas faire

-Ainsi, pour les experts, il n’est pas recommandé de pratiquer une laparoscopie pour détecter et traiter une endométriose péritonéale superficielle chez une femme infertile ne présentant pas de douleurs pelviennes. Les premiers travaux, qui semblaient montrer l’intérêt de la laparoscopie systématique chez les femmes infertiles, n’ont pas été confirmés par la suite.


-Ils estiment ensuite qu’il n’est pas judicieux de recommander une stimulation ovarienne contrôlée et une insémination intra-utérine chez les femmes infertiles ayant une endométriose, quel qu’en soit le stade. Cette technique d’aide à la procréation n’a pas un rapport bénéfice/risque favorable et pourrait, de surcroît, aggraver le risque de récurrence de l’endométriose.


-Il n’est pas recommandé de procéder à l’exérèse d’une endométriose ovarienne de petite taille (< 4 cm) avec le seul objectif d’améliorer la probabilité d’une conception chez des patientes infertiles programmées pour une fécondation in vitro. Certaines études suggèrent en effet que, parmi d’autres effets défavorables, cette intervention est suivie d’une baisse du taux sérique de l’hormone antimüllerienne et d’une réduction de la réponse ovarienne à l’hyperstimulation


-Les experts déconseillent aussi de procéder à l’exérèse de lésions d’endométriose profonde chez les femmes asymptomatiques, mais aussi chez les femmes symptomatiques quand il n’existe pas de désir de grossesse et que le traitement médical est efficace et bien toléré.

-Les auteurs préconisent également de ne pas pousser les investigations chez les femmes chez lesquelles une endométriose colorectale non subocclusive est connue ou suspectée ou dont les symptômes répondent bien au traitement médical. Ils rappellent que l’échographie transvaginale est un moyen sûr et reproductible pour l’identification et le suivi de l’endométriose profonde infiltrant l’intestin. L’IRM ne devrait, selon les données, être pratiquée que chez les femmes pour lesquelles l’échographie est douteuse.


-Le dosage sérique du CA-125 ne doit pas être répété chez les femmes répondant bien au traitement médical pour une endométriose non compliquée, en l’absence de kyste ovarien. Ces dosages répétés ne sont validés par aucune donnée robuste. La sensibilité et la spécificité pour le dépistage d’une récidive sont de 15 % et 100 % ,respectivement, quand l’évaluation de la douleur a une sensibilité de 71 % et une spécificité de 80 %, et une examen physique anormal, une sensibilité de 82 % et une spécificité de 41 %.


-Les auteurs recommandent aussi de ne pas laisser sans hormonothérapie au long cours (contraceptifs oraux) des femmes ayant subi une intervention pour une endométriose ovarienne et ne souhaitant pas une grossesse immédiate. Les contraceptifs estro-progestatifs ou progestatifs semblent réduire le risque de récidive.


-Une laparoscopie n’est pas conseillée chez les adolescentes (<20 ans) présentant une dysménorrhée modérée à sévère et une suspicion d’endométriose, sans avoir au préalable tenté d’améliorer les symptômes par une contraception orale.


-Il n’est pas non plus recommandé de prescrire des traitements qui ne peuvent être poursuivis au long cours pour une question de sécurité d’emploi ou de coût, sans que les contraceptifs oraux n’aient d’abord fait la preuve de leur inefficacité, de leur mauvaise tolérance ou de leur contre-indication.


-Enfin, la dernière suggestion des experts est de ne pas utiliser la laparoscopie robot-assistée, en dehors de la recherche. Les premiers travaux sur le sujet ne montrent en effet pas d’avantage à cette technique en comparaison de la laparoscopie classique.


Pour conclure, les auteurs de cette « liste » visent à améliorer l’approche médicale et chirurgicale de l’endométriose, en rejetant les interventions dont la valeur est faible. L’objectif est de réduire la morbidité, limiter le stress et réduire le poids des traitements en évitant la surmédicalisation et en assurant une répartition plus équitable des ressources allouées à la santé.


Dr Roseline Péluchon

ETIC Endometriosis Treatment Italian Club : When more is not better: 10 ‘don’ts’ in endometriosis management. An ETIC position statement. Hum Reprod Open. 2019 Jun 12;2019(3):hoz009. doi: 10.1093/hropen/hoz009. eCollection 2019.

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