Diabète : inégalité des sexes face à la mortalité cardiovasculaire

Diabéto-Métabolisme-Nutrition

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Plusieurs études plaident en faveur d’une surmortalité cardiovasculaire chez la femme, comparativement à l’homme, quand il existe un diabète, quel que soit son type. Cependant, il n’est pas sûr que ce risque relatif plus élevé soit indépendant de la tranche d’âge et des facteurs de risque éventuellement associés au diabète : pression artérielle (PA), indice de masse corporelle (IMC), tabagisme, et aussi et surtout taux plasmatiques de LDL-cholestérol (LDL-C). Ces derniers pourraient ainsi expliquer l’inégalité des sexes face au risque cardiovasculaire induit par le diabète.

Une méta-analyse : 68 études, près d’un million de participants

Une méta-analyse répond à cette question grâce à l’analyse des données individuelles de 980 793 sujets adultes (dont 42 % de sexe féminin) inclus dans 68 études de cohorte prospectives réalisées dans le cadre d’un projet émanant de la région Asie-Pacifique, en l’occurrence la Prospective Studies Collaboration and the Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. A l’état basal, les informations disponibles ont concerné plusieurs variables élémentaires : âge, sexe, diabète, cholestérol total, PA, tabagisme, poids et taille. Les causes des décès ont été obtenues à partir des certificats correspondants. Les données ont été traitées au moyen du modèle des risques proportionnels de Cox afin d’établir des associations entre le diabète et la mortalité cardiovasculaire relevant des causes suivantes ayant comme mécanisme sous-jacent une occlusion artérielle : cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral ischémique ou autres causes liées à une maladie athéromateuse avérée. Ces analyses ont aussi pris en compte le rôle potentiel de certains facteurs de risque bien établis : âge, sexe et facteurs de risque cardiovasculaire majeurs. Les interactions encre ces derniers et le diabète ont fait l’objet d’une analyse spécifique.

Une énigme à résoudre

Au terme d’un suivi de 9,8 millions de sujets-années, chez des participants âgés de 35 à 89 ans, ont été dénombrés 79 695 décès, dont 19 686 (25,6 %) imputables à une maladie cardiovasculaire (91 % d’infarctus du myocarde). Il existait un diabète à l’état basal chez 42 451 sujets (4,3 %). L’âge moyen au moment du recrutement a été estimé à 46 ans et à 66 ans au moment du décès. Après ajustement selon les facteurs de risque vasculaire majeurs, le diabète a plus que doublé la mortalité cardiovasculaire dans le sexe masculin (rate ratio [RR]=2,10, intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,97-2,24). Dans le sexe féminin, cette mortalité a été triplée (RR= 3 ; 2,71-3,33 ; test du χ2 pour l’hétérogénéité : p<0,0001).
Au sein des cohortes regroupant les deux sexes, le RR de décès cardiovasculaire était plus élevé chez les sujets jeunes (35-59 ans : RR=2,60 ; 2,30-2,94), celui-ci n’étant que de 2,01 (1,85-2,19) dans la tranche d’âge la plus élevée (70-89 ans) (p=0,0001). Dans toutes les tranches d’âge, la mortalité cardiovasculaire a été constamment plus élevée chez les femmes. Ainsi, entre 35 et 59 ans, le RR correspondant a été estimé à sa valeur maximale, soit 5,55 (4,15-7,44) dans le sexe féminin. Cependant, les taux de mortalité cardiovasculaire ajustés en fonction des facteurs de confusion sous-jacents étaient, à tout âge, plus élevés dans le sexe masculin, de sorte que, en valeur absolue, la surmortalité liée au diabète était similaire dans les deux sexes. Ainsi, dans la tranche d’âge 35-59 ans, le sur-risque en valeur absolue par année a été estimé à 0,05 % (IC : 0,03-0,07) chez les femmes versus 0,08 % (0,05-0,10) chez les hommes. Dans la tranche d’âge 70-89 ans, les valeurs correspondantes ont été respectivement de 1,08 % (0,84-1,32) et de 0,91 % (0,77-1,05). La relation entre cholestérol total, PA et IMC, d’une part, et mortalité cardiovasculaire, d’autre part, a été du type log-linéaire dans les deux sexes, indépendamment de toute forme de diabète.

En bref

En conclusion, à la lueur de cette méta-analyse colossale qui a réuni les données individuelles de près d’un million de participants, il apparaît que, indépendamment des facteurs de risque majeurs, le diabète augmente le risque vasculaire dans les deux sexes. La lutte contre l’obésité et le tabagisme, mais aussi le recours à une pharmacothérapie permettant de contrôler l’hypertension artérielle et les dyslipidémies sont autant de mesures importantes dans les deux sexes en cas de diabète. Il semble néanmoins probable que cette stratégie ne réduira pas la surmortalité cardiovasculaire constatée chez la femme diabétique et force est de constater que celle-ci reste un mystère à part entière. En effet, d’autres facteurs de risque que les facteurs classiques établis pourraient expliquer l’inégalité des sexes face au diabète et c’est là que doivent intervenir d’autres études épidémiologiques pour résoudre l’énigme. Des stratégies préventives propres à chaque sexe pourraient ainsi voir le jour…
Dr Philippe Tellier

Prospective Studies Collaboration and Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Sex-specific relevance of diabetes to occlusive vascular and other mortality: a collaborative meta-analysis of individual data from 980 793 adults from 68 prospective studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6 : 538-546.