Vive la santé vaginale

Vous connaissiez déjà la santé sexuelle, mais aujourd’hui c’est la santé vaginale qui s’affiche. Derrière ce concept un rien provocateur, c’est d’une volonté véritable dont il est question, et d’un très réel objectif de santé publique.


Beaucoup trop de femmes sont aujourd’hui encore affectées par des inconforts vaginaux mais ont du mal à aborder ce sujet avec leur médecin. Irritations vulvaires, brûlures urinaires, odeurs dérangeantes, pénétrations douloureuses, sécheresses en tous genres, voire incontinences urinaires..., des occasions ne manquent pas de se sentir en difficulté sans pouvoir oser en parler ! Trop intime ? Sentiment que tout cela est normal et lié au vieillissement ? pas suffisamment sûre qu’il s’agisse vraiment d’une anomalie ? Les questions que les femmes se posent sur leur santé vaginale sans jamais en parler ouvertement, sont fréquentes, et se heurtent à des tabous, et de fausses croyances encore tenaces, qui limitent l’accès aux soins et nuisent à leur santé.

Une difficulté très fréquente


Le nombre de femmes qui souffrent de troubles vulvo-vaginaux est encore assez peu évalué. Mais depuis quelques années, il existe une véritable prise de conscience du corps médical de la gravité des troubles trophiques de la vulve et du vagin, et plusieurs études récentes, d’excellente méthodologie, en ont évalué la fréquence, ainsi que l’impact sur la qualité de vie.


Les troubles trophiques vulvo-vaginaux et de la sphère urogénitale concernent, selon les auteurs entre 20% à 70% de la population féminine générale, en fonction de l’âge (tableau 1). Les femmes ménopausées semblent plus fréquemment concernées, comme le démontrent plusieurs études de prévalence effectuées sur d’importantes cohortes dans le monde (Nappi et al, 2012 (1)) ; (Kingsberg et al, 2013(2)).

Tableau 1 : fréquence des troubles trophiques vulvo-vaginaux, selon plusieurs études internationales.
Tableau 1 : fréquence des troubles trophiques vulvo-vaginaux, selon plusieurs études internationales.

Les troubles trophiques vulvo-vaginaux


Une importante étude portant sur 3520 Nord-Américaines ménopausées (Simon et al, 2013(4)), montre que 48% d’entre elles souffrent d’inconforts vaginaux divers. Le trouble le plus fréquent est une sécheresse vaginale gênante (85%), mais on retrouve aussi des dyspareunies (52%), des démangeaisons (32%), des pertes d’urine et des urgenturies (28%), des douleurs (21%), des brûlures (14%), voire l’impossibilité de tout contact sur la vulve (6%). Les signes urinaires sont souvent sous-évalués, mais représentent une part importante du mécanisme physiopathologique de l’inconfort vaginal, avec une forte incidence de prolapsus, de vessies hyperactives, et de symptomatologies vésico-urinaires diverses, longtemps passés sous silence (Moral et al, 2018 (10).). L’ensemble de ces manifestations, qui peuvent rester externes, localisées à la zone vulvo-vaginale et ano-génitale, peuvent aussi s’accompagner de lésions intra-vaginales, ou des voies urinaires, ont été regroupées en 2014 sous le terme plus général de Syndrome Génito Urinaire (SGU) par plusieurs sociétés savantes internationales (Portman et al, 2014(11)). Il affecte environ 15% des femmes pré-ménopausées (Palacios et al, 2009(12)) et 40% à 54% de celles dont la ménopause est confirmée (Di Bonaventura et al, 2015(7)).


Compte tenu du vieillissement progressif et inéluctable de la population, et avec une estimation de 17% de femmes de plus de 65 ans au sein de la population mondiale attendue à l’horizon 2030, on comprend l’importance de l’enjeu de santé représenté par le SGU (Gandhi et al, 2016(13)).

D’importantes répercussions sur la vie quotidienne


La qualité de vie est globalement altérée de manière significative chez les femmes souffrant de troubles trophiques vulvo-vaginaux par rapport aux femmes de même tranche d’âge sans symptomatologie vaginale, comme en témoignent les études récentes ayant mis en évidence l’impact des troubles trophiques vaginaux. Vivre avec un SGU, ou plus largement avec tout type d’inconfort vaginal, limite de manière très importante le périmètre de vie des femmes qui en sont affectées. L’étude de Simon, déjà citée (Simon et al, 2013 (4)), met en évidence le rétrécissement de la vie intime (75%), l’espacement des relations amoureuses (33%), l’impact important sur l’estime de soi (26%), avec l’impression d’être vieille avant l’âge (36%). D’autres études signalent aussi le sentiment de manque confiance en soi, ou de diminution de la joie de vivre (Nappi et al, 2012(1)). Le vécu négatif peut aller jusqu’à installer un sentiment de détresse (Nuns et al, 1997(14)) ainsi que d’authentiques troubles de l’humeur avec syndromes dépressifs et anxieux (Aikens et al, 2003(15)). Les pensées négatives sont souvent inspirées par un sentiment de punition, ou de culpabilité (White & Jantos, 1998(16)), par un sentiment de honte à cause de la localisation de l’inconfort (Gibbons et al, 2000(17)), par celui de ne plus être une femme à part entière (Sackett et al, 2001(18)), ou encore par l’impression d’être devenue prisonnière de son propre corps (Katz et al, 1995(19)).

Une sexualité devenue difficile


Les troubles trophiques vulvo-vaginaux sont aussi responsables d’une forte altération de la vie sexuelle et affective des femmes qui en sont affectées, mettant souvent le partenaire lui aussi en difficulté, et menaçant l’équilibre au sein du couple (Simon et al, 2013(4)) ; (Frank et al, 2013(20)).


Les rapports sexuels deviennent rapidement difficiles et finissent par s’espacer, voire par s’arrêter définitivement. Certaines études démontrent que 30% des couples confrontés à l’inconfort vaginal n’ont plus du tout de relations sexuelles.


Dans une étude portant sur 1480 femmes de 40 à 65 ans, Lévine met en évidence la forte corrélation existant entre dysfonctions sexuelles (DS) et troubles trophiques vaginaux qui affectent 57% de sa population, avec un risque relatif de DS à 3.84 (95% CI: 2.99-4.94) (Lévine et al, 2008(21)). La principale difficulté est bien entendu la dyspareunie, évoquée par une large majorité de femmes souffrant de troubles trophiques vulvo-vaginaux, pour exemple, cela concerne 77% des femmes de l’étude AGATA (Palma et al, 2015(22)). L’espacement, voire l’arrêt des relations sexuelles est une conséquence évidente de l’appréhension de la douleur, et pour exemple, 75.6% des femmes d’une étude récente souffrant de troubles vulvo-vaginaux ont des relations moins d’une fois par semaine, et 13% en ont moins d’une fois par an (Cuerva et al, 2018(23)). Les troubles trophiques vaginaux ainsi que les dyspareunies figurent aussi parmi les premières causes de désir sexuel hypo-actif dans une étude australienne récente portant sur 2020 femmes de 40 à 65 ans. (Worsley et al, 2017(24)).


Plus largement, l’ensemble des études sont unanimes sur la vie sexuelle et affective des femmes souffrant de troubles trophiques vulvo-vaginaux et de SGU, et témoignent toutes d’une insatisfaction importante, nourrie par la sensation de sécheresse pénible à vivre et pour la sexualité, la fréquence des dyspareunies, tout autant que celle de l’appréhension de la douleur, conduisant progressivement à l’évitement puis à l’arrêt progressif des relations sexuelles (CLOSER Study, Nappi et al, 2013(25), portant 4000 femmes 55-65 ans ; VIVA study, Simon et al, 2013(4), sur 2520 femmes 55-65 ans ; REVIVE study, Kingsberg et al, 2013(2), sur 3046 femmes 45-75 ans ; AGATA study, Palma et al, 2016(22), sur 913 femmes 55-65 ans ; WOMEN EMPOWER SURVEY, Kingsberg et al, 2017(26), sur 1858 femmes de 44 à 90 ans).

Un couple en détresse


A la longue, avec l’altération de la vie intime, la détérioration de la vie affective n’est pas rare. L’appréhension des relations sexuelles est réelle, pour beaucoup de femmes affectées par les troubles vulvo-vaginaux, comme dans l’étude CLOSER qui démontre que c’est le cas pour 63% d’entre elles (Domoney et al, 2013(27)). L’évitement des relations sexuelles va souvent de pair avec les comportements de retrait face aux démonstrations affectives et s’accompagne aussi souvent d’évitement de l’intimité (69% dans la même étude, 58% pour les femmes de l’étude Simon, déjà citée). Il n’est donc pas rare qu’une distanciation affective s’installe, et cela concerne par exemple 18% des femmes de l’étude de Domoney, déjà citée.


Les hommes sont eux aussi largement affectés par les troubles trophiques vaginaux de leur partenaire, puisqu’en grande majorité, ils évitent eux aussi, et en plus large proportion les relations sexuelles par égard pour leur partenaire (76% dans l’étude CLOSER, Nappi et al, 2013(25)). La situation est globalement difficile à vivre pour le couple, et les difficultés conjugales de toutes sortes sont fréquentes, estimées à 56% à 62% selon les études (Nappi et al, 2013(25)) ; (Kingsberg et al, 2013(2)).

La difficulté d’en parler


Alors que la gêne occasionnée par l’inconfort vulvo-vaginal apparaît comme majeure, et altére gravement l’ensemble des différentes dimensions de la qualité de vie, il s’avère bien difficile d’en parler, ou d’aborder ce problème délicat avec son partenaire comme avec son médecin (Kingsberg et al, 2017 (26)). 61% des femmes concernées le cachent y compris à leur partenaire (Cumming et al, 2007(28)). Dans la VIVA study, 28% des femmes concernées attendent plus d’un an pour oser en parler à un médecin, alors que 72% aimeraient pouvoir en parler à leur partenaire ou à leur médecin (VIVA study, Nappi et al, 2012 (1)). Les autres études montrent aussi que 66% pensent qu’elles ont besoin de l’aide d’un professionnel mais la moitié n’arrivent pas à s’y résoudre (Franck et al, 2012(20)). 21% des femmes seulement se disent suffisamment informées sur cette difficulté (Mann et al, 2012 (29)), mais la source d’informations privilégiée reste encore trop souvent l’accès à Internet, faute d’explications éclairées venant des professionnels (77% des 749 de l’étude de Castello Blanco et al, 2015(5)). Par manque d’informations, les fausses croyances ont la vie longue, et pour 33% des femmes, la guérison paraît impossible (Nappi et al, 2012(1)), alors que 42% d’entre elles, pensent qu’il s’agit d’un phénomène normal, lié au vieillissement, et dont il faut souffrir en silence (Kingsberg et al, 2017(26)).


Les médecins aussi semblent sous-informés car, alors que dans l’étude de Kingsberg, portant sur 1858 femmes de 45 à 90 ans, souffrant de troubles trophiques vulvo-vaginaux, 85% de celles qui ont réussi à en parler avec leur médecin ont dû aborder le sujet elles-mêmes, le médecin ne le faisant de sa propre initiative que dans 14% des cas. Il est aussi à noter que seulement 7% seulement de ces femmes déclarent avoir reçu un traitement adapté à leur difficulté (Kingsberg et al, 2017(26)).

Conclusion


Et pourtant, aborder la question de la santé vaginale avec sa patiente, développer une éducation à la santé dans un domaine encore trop souvent interdit de parole, est un acte professionnel, un véritable acte de santé publique. Plusieurs études récentes ont souligné l’importance d’une information éclairée et d’une prise en charge circonstanciée. Les excellents résultats qui en découlent commencent aujourd’hui à être mieux évalués et mieux connus (Parsapure et al, 2016(30)).


Des prises en charges mieux structurées, des traitements plus adéquats, sont possibles et doivent être proposés aux femmes concernées par les troubles trophiques vulvo-vaginaux et le SGU. La sécheresse vaginale et la dyspareunie ne doivent plus être un tabou. Il est aujourd’hui temps d’en finir avec elles, et de vivre pleinement sa sexualité. Les femmes de tous âges doivent être mieux informées sur leur santé vaginale, et surtout sur les possibilités de prise en charge de leurs problèmes intimes. Il est temps que les soignants deviennent pro-actifs dans ce domaine, il est temps d’en finir avec ce tabou !


Marie Hélène Colson - Médecin sexologue, Directeur d’Enseignement DIU de Sexologie, Faculté de médecine de Marseille. Vice-Président de l’AIUS (Association Inter Disciplinaire Post-Universitaire de Sexologie).
Marie.helene@colson.fr

Affiliation : CISIH, Hôpital Ste Marguerite, 270 Bd de Ste Marguerite,F-13009 Marseille. Marie-helene.COLSON@univ-amu.fr

Références
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