Sexualité des femmes diabétiques, où en sommes-nous ?

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Sexualité des femmes diabétiques, où en sommes-nous ?

Introduction

Le nombre de nos patients diabétiques s’accroît de manière alarmante depuis la dernière décennie. Il atteint 451 millions de sujets âgés de 18 à 99 ans, en 2017, avec des projections qui nous font redouter des chiffres de 693 millions de sujets à l’horizon 2045 (Chow et al, 2018(1)). La moitié de ces patients sont des femmes, touchées dans leur vie quotidienne par cette maladie contraignante, mais aussi dans leur sexualité et dans leur vie de couple. L’hyperglycémie, le risque d’infections vaginales récidivantes, et la micro-angiopathie viennent perturber en profondeur leur vie sexuelle. Les conséquences sexuelles du diabète sont bien connues depuis Avicenne, qui, déjà au X° siècle les décrit dans son « canon » (Kitab Al Qanûn fi Al-Tibb). Mille ans plus tard, il est toujours aussi difficile d’en parler et le silence qui entoure les difficultés sexuelles contribue à en faire la face cachée de la maladie diabétique.

L'atteinte sexuelle du diabète

Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer l’installation de difficultés sexuelles chez la femme diabétique.

  • L’hyperglycémie est responsable d’une diminution de l’hydratation des muqueuses vaginales, pouvant provoquer à terme des difficultés de lubrification et de pénétration (Bargiota et al, 2011(2)).
  • Le risque accru d’infections vaginales provoque de multiples inconforts finissant par perturber le désir sexuel (Erol et al, 2002(3)).
  • La micro angiopathie diabétique et la perte du rôle modulateur de l’endothélium vasculaire, renforcée par les autres facteurs de stress oxydatif fréquemment associés au diabète (hypertension, dyslipidémies, obésité et syndrome métabolique...) sont responsables, chez l’homme comme chez la femme, des altérations neuro-vasculaires à l’origine de troubles de l’excitation (Agarwal et al, 2006(4)). Il semble bien que les altérations de la microcirculation vaginale soient observées plus fréquemment chez les femmes atteintes d’autres complications de leur diabète, en particulier de rétinopathie (Both et al, 2015(5)). Ce sont ces altérations qui peuvent être à l’origine d’engorgements clitoridiens et de déficit de lubrification venant perturber l’excitation (Majorino et al, 2014(6)). La diminution du VIP (vasoactive intestinal polypeptide) et du NOs (nitric oxide synthase) (Berman et al, 1999(7)), principaux médiateurs de la vasocongestion et de la lubrification, est à l’origine d’altérations quantifiables du flux circulatoire dans les parties génitales, déterminant les modifications de l’excitabilité, de la sensibilité du clitoris (Both et al, 2015(5)), et plus largement des sensations génitales (Ismail et al, 2014(8)). La présence de neuropathies diminue la sensibilité et gène la réponse sexuelle (Duby et al, 2004(9)), et il semble bien que des désordres neuro-endocriniens puissent s’y surajouter (Phillips et al, 2015(10)).

Les difficultés sexuelles des femmes diablétiques

On évalue la prévalence des difficultés sexuelles (DS) chez les femmes diabétiques à 27% dans l’une des études de référence (Enzlin et al, 2003(11)) mais il peut y avoir d’importantes variations, et ce chiffre peut atteindre 77% dans d’autres études (Pontiroli et al, 2013(12)). Les définitions utilisées, ainsi que les outils diagnostiques influent largement sur la méthodologie et la validité de ces études, mais toutes s’accordent sur l’importance de l’incidence des difficultés sexuelles de la femme diabétique.

Les troubles du désir sont les plus fréquents dans la plupart des études, mais les troubles de l’excitation les suivent de près, ainsi que les dyspareunies (tableau 1). Une étude récente, effectuée auprès des 486 femmes diabétiques d’une cohorte de 2270 femmes âgées de 40 à 80 ans (âge moyen 55±9.2) met en évidence un risque relatif plus important de troubles de la lubrification (OR 2.37, 95% CI 1.35–4.16) ou de l’orgasme (OR 1.80, 95% CI 1.01–3.20) vs la population générale (Copeland et al, 2012(13)). Mais les troubles de l’excitation et de la lubrification conduisent facilement à un évitement des relations sexuelles et à des troubles secondaires du désir.

Un lien complexe entre lésions diabétiques et dysfonctions sexuelles

Les problèmes de dysorgasmie et les troubles de l’excitation peuvent être facilement mis en lien avec les modifications de la perception génitale (troubles de l’excitation et dysorgasmies), et les problèmes de lubrification (inconforts génital et dyspareunies). Mais bizarrement, l’importance des dysfonctions sexuelles (DS) ne semble liée, ni au type de diabète (Copeland et al, 2012(13)).,(Abu Ali et al, 2008(14)) , ni aux valeurs de l’hémoglobine glycosylée (Erol et al, 2002(3)), ni même en lien avec l’ancienneté du diabète (Wallner at al, 2010(15)). Et l’importance des troubles du désir constatés chez les femmes diabétiques (tab.1) ne peut se résumer aux seuls problèmes de muqueuse vaginale et/ou de lubrification, même s’ils y contribuent.

Il ne fait aucun doute que d’autres paramètres sont à même de jouer un rôle de catalyseur ou/et de maintien dans les DS les plus fréquentes (Rockliffe-Fidler et al, 2003(16)). Le diabète, davantage encore que toute autre maladie chronique, affecte la capacité de résistance émotionnelle et d’adaptation, et prédispose à un risque élevé de dépression (Golden et al, 2007(17)) et de troubles anxieux (Corona et al, 2004(18)). Il a bien été démontré, lors d’évaluations psychologiques standardisées que ce risque s’élève encore lorsqu’une difficulté sexuelle s’y surajoute (De Groot et al, 2001(19)). L’importante altération des différents paramètres de vie vient renforcer le sentiment de détresse et perturber en profondeur à la fois le désir et les pratiques sexuelles. Ces facteurs indirects semblent certainement plus opérants chez les femmes, dont la sexualité, contrairement à celle des hommes, est moins dépendante de la qualité de l’excitation sexuelle, mais davantage de celles des conditions émotionnelles et affectives (Chivers, et al, 2004(20)); (Laan, et al, 1995(21)).

Les problèmes de désir apparaissent comme majoritairement secondaires aux autres difficultés sexuelles (difficultés d’excitations et d’orgasmes, dyspareunies provoquant à terme évitement des relations sexuelles). Mais ils peuvent aussi être déclenchés ou renforcés par les conséquences de la maladie chronique en elle-même. Le risque dépressif est majeur chez les femmes diabétiques (Schram, Baan et al, 2009(22)) et les troubles du désir en sont un symptôme fréquent (Kennedy et al, 2009(23)). Il semble même que l’incidence d’un état dépressif chez une femme diabétique bien équilibrée soit un facteur précurseur de l’installation d’une DS (Tagliabue at al, 2011(24)).

D’autres facteurs, d’ordre émotionnels et affectifs, pèsent aussi lourdement sur le désir des femmes diabétiques, comme la fatigue chronique, les limitations liées à la maladie (contraintes de régimes, de traitement...), la peur de la dépendance, les perturbations de l’image de soi et de l’estime de soi (Basson et al., 2001(25)); (Schreiner-Engel et al., 1987(26)). Les lipodystrophies qui se développent sur les sites d’injections peuvent aussi représenter des freins à la sexualité, en particulier en cas de nouvelle rencontre (Phillips et al, 2015(10)), ainsi que la peur d’un épisode d’hypogycémie lors d’une relation sexuelle ou en son décours (Enzlin et al, 2009). Le diabète affecte largement la capacité de résistance émotionnelle et d’adaptation à un problème sexuel lorsqu’il survient. Les diabétiques souffrent davantage que les autres de l’installation de DS, en particulier au niveau du sentiment de confiance en soi (Penson et al, 2003(27)), et des scores d’estime de soi. Tous les domaines de leur qualité de vie en sont gravement affectés (DeBerardis et al, 2005(28)).

Un rôle de premier plan à jouer pour tout praticien

Pour le praticien non spécialiste, apporter une information circonstanciée sur les conséquences sexuelles du diabète est primordiale pour dissiper les fausses croyances, aider la patiente à mieux comprendre sa maladie, et lui redonner espoir. Cette information peut suffire à apaiser les craintes sexuelles du patient, à améliorer sa réponse ou sa compliance au traitement proposé (Polito et al, 2012(29)), voire même à permettre le retour à une sexualité satisfaisante, en particulier dans les populations à risque (Steinke et al, 2013(30)) (Steptoe et al, 2016(31)).

Sur un plan plus général, des conseils de coaching alimentaire, d’hygiène de vie (sport, sorties...), voire de cosmétologie, sont importants pour améliorer le sentiment de santé perçue.

D’autres informations, centrées sur la modification des pratiques sexuelles, sont essentielles à apporter. Lorsque les repères du corps se modifient sous l’effet de la maladie, il est indispensable d’adapter sa sexualité, comme on le fait pour les autres fonctions de son corps. L’excitation qui met davantage de temps à se manifester, l’amortissement de la sensibilité génitale doivent conduire à une diversification du fonctionnement sexuel. Une importante étude Nord-américaine (NLSH and aging project, portant sur 1352 participantes de 57 à 85 ans, sexuellement actives, met en évidence que dans les couples qui ne pratiquent peu ou pas de préliminaires sexuels, le risque relatif d’avoir des troubles de l’excitation ou de la lubrification est multiplié par six (OR = 5.9 (95% CI 2.3–14.8), celui d’avoir une dysorgasmie est multiplié par deux. La même étude indique que les couples qui ont l’habitude de faire des préliminaires présentent davantage de satisfaction sexuelle et d’entente conjugale (Galinsky et al, 2012(32)). En cas de dyspareunie, le recours à des formes de sexualité comportant un plaisir partagé sans pénétration sera privilégié jusqu’à disparition des réflexes de défense. La pénétration sera reprise ultérieurement et en privilégiant des formes de sexualité avec préliminaires suffisants. Un orgasme avant toute pénétration remédiera la plupart du temps aux difficultés de lubrification.

Si la patiente est ménopausée, il peut y avoir un intérêt à un traitement hormonal substitutif pour améliorer les troubles trophiques, comme le démontrent certaines études récentes (Kingsberg et al, 2013(33)), (Allen et al, 2016(34)), Ils permettent de remédier efficacement à une large part des problèmes d’excitation, de lubrification, et d’orgasme. Le recours au gynécologue est conseillé pour une prescription éclairée.

Les dysuries et les problèmes d’incontinence, d’infections urinaires à répétition seront dépistés et pris en charge de manière spécifique, là encore avec un succès bien connu.

Certains traitements pharmacologiques ont pu être préconisés pour remédier aux troubles de l’excitation, de la lubrification ou du désir. Il s’agit par exemple des androgènes, des IPDE-5, de la Flibansérine, ou du Bupropion, ou encore de la Prastérone. Malheureusement, ils sont soit en cours de développement, soit n’ont pas encore reçu d’AMM en France dans ces indications, et ne sont donc pas, pour le moment, à la disposition des praticiens et des patientes.

En cas de syndrome anxieux ou dépressif persistants, de découragement ou de trop grande passivité de la patiente face aux difficultés sexuelles, un soutien psycho-sexologique est fortement conseillé afin d’aider à restaurer le sentiment d’identité et l’estime de soi, et à permettre l’acceptation de la maladie.

Une prise en charge en réseau

L’intrication des lésions propres à la maladie chronique et des perturbations émotionnelles qui en découlent doivent plus que jamais nous apprendre à travailler en réseau (Rutte et al, 2015(35)). En cas de problématique plus complexe, une prise en charge sexologique peut s’avérer indiquée. Les thérapies sexologiques pratiquées aujourd’hui, s’inspirent principalement des thérapies cognitivo-comportementales largement validées par ailleurs dans d’autres types d’affections, comme la dépression ou les troubles anxieux. Elles associent une prise en charge des perturbations émotionnelles de la difficulté sexuelle et de ses facteurs anxieux, à une reconstruction progressive de la fonction sexuelle perturbée en profondeur par l’anxiété et les cognitions négatives. La reprise de confiance s’opère en recentrant le patient sur ses ressources, ainsi que sur les paramètres érotiques et sensuels de la sexualité. Il peut ainsi renouer pas à pas, avec une sexualité érotique, en rétablissant sa réceptivité aux stimuli sexuels.

Une attention toute particulière doit être apportée à la qualité de la relation de couple et à sa dynamique (Phillips et al, 2015(10)). La satisfaction sexuelle est souvent liée à la qualité de la relation à deux, et ne peut se réduire à la récupération de performances physiques. Dans la maladie chronique, se sentir mieux dans sa vie et dans sa sexualité, c’est aussi bien souvent retrouver un équilibre personnel et dans la relation avec l’autre (Pederson et al, 2015(36)). Les thérapies de couple peuvent améliorer la compliance face à la maladie et l’entente dans le couple.

Les sexothérapies représentent un élément majeur de la prise en charge. Elles aident à la résilience face à la maladie chronique et développent au sein du couple des stratégies adaptatives permettant de retrouver un équilibre sexuel et une satisfaction partagée au-delà des modifications des repères physiques (Colson et al, 2016(37)). Devenir plus inventif dans sa sexualité, développer ses compétences érotiques et sensuelles, savoir partager du plaisir autrement quand la pénétration s’avère difficile, est un excellent moyen de renouer avec une sexualité satisfaisante. La prise en charge sexologique est complémentaire de celle du praticien de première ligne et il ne faut pas hésiter à y avoir recours.

Marie Hélène Colson
Marie.helene@colson.fr

Affiliation :
CISIH, Hôpital Ste Marguerite, 270 Bd de Ste Marguerite, F-13009 Marseille.
Marie-helene.COLSON@univ-amu.fr