L’observance a-t-elle un sexe ?

L’observance médicale est l’adéquation entre le comportement du malade au traitement qui lui a été prescrit, et son suivi régulier. Elle est fondamentale pour l’efficacité thérapeutique, notamment, en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires, l’infection par le VIH, le diabète. Or, la non-observance est très répandue : environ 50 % des hypocholestérolémiants, des antihypertenseurs et des antidiabétiques oraux prescrits ne sont pas pris1. Même les médicaments antirétroviraux qui préviennent le risque mortel du Sida ne sont pas toujours pris de façon rigoureuse, ce qui augmente les problèmes de résistance du virus qui mute rapidement1… Les causes de cette mauvaise observance – qui, en France, représente un coût important pour la Sécurité sociale – sont multiples : il peut s’agir d’oubli, mais aussi de difficultés matérielles, de mauvaise communication médecin/malade, de manifestation de son libre-arbitre, de défiance vis-à-vis de remèdes perçus comme dangereux, de manque de motivation ou d’effets secondaires mal tolérés…

Le rôle de la précarité

Dans une étude, maintenant relativement ancienne, publiée en 2002 dans Protocoles2, le groupe IPPOTHES présentait les résultats d’une enquête réalisée en 2001 sur les femmes et l’observance aux trithérapies dirigées contre le VIH. Les conclusions de cette étude portant sur près de 700 femmes montraient que le degré de vulnérabilité, aggravé par la précarité (36 % des femmes vivaient avec moins de 534 euros mensuels), compliquait l’accès aux soins et l’observance aux traitements. Cette vulnérabilité est essentiellement biologique (le risque de transmission homme/femme est 24 fois plus élevé que le risque de transmission femme/homme). Les préjugés médicaux restent un obstacle au suivi de l’observance, mais aussi les effets secondaires liés aux trithérapies : lipoatrophie et douleurs neuropathiques sont rapportées par près d’une femme sur deux. Cette étude soulignait que la lutte contre la précarité est primordiale pour augmenter l’observance et que la recherche se base toujours essentiellement sur les hommes pour développer et évaluer l’efficacité thérapeutique et la bonne tolérance des traitements, ce, alors que les femmes représentent le tiers de l’ensemble des malades.

En ce qui concerne les maladies cardiovasculaires, l’observance de la pharmacothérapie, en particulier après un infarctus aigu du myocarde (IMA), est essentielle pour éviter le risque de rechute, parfois mortelle, et les traitements doivent être poursuivis à vie. De nombreuses études internationales rapportent des disparités entre les sexes – mais aussi entre les groupes ethniques – en ce qui concerne l’observance, mais elles sont parfois contradictoires, en particulier, en fonction du système de santé. En France, selon l’étude récente ODACE3, réalisée sur des malades hypertendus, non contrôlés sous traitement, à partir d’autoquestionnaires, il apparaît que les femmes observent très légèrement mieux leur pharmacothérapie que les hommes – seuls 20 % des hommes et 17 % des femmes étant non observants. Toutefois, cette estimation est en contradiction avec celle des médecins généralistes pour qui seulement 4 % des malades étaient non observants, il faut donc admettre que cette étude révèle l’existence de biais d’évaluation, les médecins ayant tendance à surestimer l’observance3. En outre, cette étude fondée sur un autoquestionnaire dont la validité repose sur la parole des malades, mais démontre aussi que la précarité sociale est fondamentale dans l’inobservance médicamenteuse.

Les différences entre les sexes varient en fonction de la classe thérapeutique, certaines études montrent que les femmes présentent une meilleure observance pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou les antagonistes du récepteur de l’angiotensine, les bêtabloquants ou les hypocholestérolémiants tels que les statines, tandis que d’autres études révèlent que les hommes observent davantage les traitements aux statines, aux bêtabloquants et à l’aspirine (pour une revue voir la référence 4).

En ce qui concerne les statines, une méta-analyse récente a montré que les femmes âgées de moins de 65 ans suivent moins bien le traitement, une autre étude5, menée sur une large cohorte de malades ayant subi un IAM, a rapporté que les femmes jeunes – âgées de 20 à 54 ans – observent moins leur pharmacothérapie que les hommes de la même tranche d’âge, quelle que soit la classe médicamenteuse. Les raisons de ces disparités restent encore largement incomprises ; elles pourraient résulter de la croyance traditionnellement répandue que les affections cardiovasculaires sont des maladies plus particulièrement masculines. Cette perception influerait ainsi sur les femmes en leur laissant penser qu’elles sont moins à risque – de rechute, en l’occurrence – que les hommes et, ce, particulièrement quand elles sont jeunes. Enfin, une dernière raison pourrait trouver son origine dans la moins bonne tolérance des thérapies, essentiellement adaptées aux hommes, chez les femmes.

Des prescriptions peut-être inadaptées

Les patients ayant un diabète de type 2 présentent un risque accru de développer un accident cardiovasculaire. Une méta-analyse de 2015 diligentée aux Etats-Unis, par le NIH (National Institute of Health) a été réalisée sur une cohorte comportant 555 hommes et 814 femmes atteints par le diabète de type 2 et suivis pendant 12 mois dans des centres médicaux académiques6. Les résultats démontrent une grande disparité de facteurs de risques cardiovasculaires entre les femmes et les hommes. Les femmes ont, de façon significative, des taux de lipoprotéines de basse densité (LDL cholestérol ou « mauvais cholestérol ») supérieurs à ceux des hommes, en dépit de soins thérapeutiques identiques concernant le traitement du diabète. Même s’il arrive que les femmes se voient moins souvent proposer des molécules hypolipémiantes telles que statines, fibrates, acide nicotinique (niacine), les différences entre les sexes sont essentiellement liées à l’observance et la raison de la moindre observance chez les femmes seraient due aux effets secondaires deux fois plus fréquents pour elles que pour les hommes. Les auteurs ajoutent même qu’il serait temps de développer de nouvelles molécules plus adaptées aux femmes ou de mieux gérer les effets secondaires des médicaments existants. Une étude très récente5 publiée en ligne en 2016 par l’American Journal of Cardiology s’interroge enfin sur la possibilité d’une différence dans la biologie de la maladie coronarienne et de la réponse aux thérapies entre les sexes. Il est maintenant connu que les symptômes prodromiques de l’infarctus du myocarde diffèrent selon le sexe, sont moins évidents à déceler, car plus discrets7, et moins bien connus ce qui retarde souvent la prise en charge médicale. Cette étude conforte également l’explication que la moindre observance des femmes aux traitements serait davantage due à une moins bonne adaptation de la pharmacothérapie à leur endroit8, au-delà de leur plus grand risque d’être confrontée à la précarité.

Catherine Albertini, pharmacienne, PhD

Références

1Livre Blanc de la Fondation Concorde. 2014. L’Observance des Traitements : un Défi aux Politiques de Santé. Nouvelles Visions pour une société de la connaissance. 1-39.
2IPPOTHES. 2002. Observance et Précarité : Les femmes et l’observance dans le VIH. Protocoles 26 :1-6.
3Reach et coll. 2015. Facteurs associés à la non-observance chez les hommes et les femmes hypertendus non contrôlés : étude ODACE. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie, 64 : 222-226.
4Smolina et coll. 2016. Sex Disparities in Post-Acute Myocardial Infarction Pharmacologic Treatment Initiation and Adherence : Problem for Young Women. American Heart Association (April 25, 2016). Accessible en ligne à http://circoutcomes.ahajournals.org
5Schoen et coll. 2016. Comparison of Adherence to Guideline-Based Cholesterol Treatment Goals in Men versus Women. American Journal of Cardiology, 117: 48-53.
6Billimek et coll. 2015. Understanding disparities in lipid management among patients with type 2 diabetes: Gender differences in medication non-adherence following treatment intensification. NIH Public Access; Women Health Issues, 25(1): 6-12.
7 Women’s Heart Foundation 2014. Women and Heart Disease: Fact Sheet. Accessible en ligne sur www.womenheart.org
8Kourany, Janet. 2015. Science: for better or worse, a source of ignorance as well as knowledge. In Gross & McGoey (eds.) Not ignorance but ignorance of ignorance is the death of knowledge. Routledge International Handbook of ignorance Studies.