Les particularités de l’AVC chez la femme

A l’échelon mondial, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est devenu la seconde cause de handicap et d’altération de la qualité de vie, juste derrière les cardiopathies ischémiques. L’âge moyen de la population féminine ne cessant de s’élever, la prévalence des AVC chez la femme est appelée à augmenter parallèlement, notamment avec l’âge. Or il y a inégalité des sexes faces à l’AVC, en termes de prévalence, de pronostic vital et fonctionnel, de facteurs de risque et de prise en charge thérapeutique. C’est le fait de facteurs multiples et intriqués (1) qui interviennent à tous les niveaux d’un phénomène complexe, mais réel : de l’anatomie à la physiologie vasculaire, en passant par l’immunité, les mécanismes neuroprotecteurs, les voies de la coagulation, le profil hormonal, les facteurs de risque vasculaire, sans oublier le style de vie et le rôle sociétal.

Le constat épidémiologique

Les données issues de l’étude Global Burden of Disease 2013 soulignent que l’inégalité des sexes face à l’AVC concerne de nombreuses régions du monde, tout en étant étroitement associée au statut socio-économique. Les pays les plus démunis sont ceux où le phénomène prédomine (1). Si l’on se limite aux pays favorisés, force est de constater que l’incidence de l’AVC tend à diminuer depuis les années 1970, davantage chez l’homme que chez la femme. Une méta-analyse (2) a par ailleurs confirmé que la mortalité à long terme liée à l’AVC était plus élevée chez la femme. Selon les données de l’OMS, la surmortalité féminine a nettement augmenté entre 1990 et 2006, 60 % des AVC mortels concernant des femmes âgées de plus de 75 ans. La Framingham Heart Study, pour sa part, suggère que, après l’âge de 55 ans, une femme sur cinq sera victime d’un AVC versus un homme sur six (3). La qualité des données épidémiologiques varie cependant d’un pays à l’autre, de sorte qu’une appréciation exacte de la mortalité post-AVC n’est pas garantie partout (4).
Le pronostic fonctionnel à long terme semble être moins bon dans le sexe féminin, avec un risque de déficits neurologiques sévères qui serait multiplié par 2 à 3 selon l’étude FUTURE (5). Cependant, ce résultat n’a pas été confirmé et la multiplicité des facteurs de confusion suffit pour expliquer les discordances actuelles. La même remarque vaut d’aillleurs pour le risque de détérioration cognitive ou de maladie neurodégénérative (1). Le plus souvent, dans toutes ces études, il est question d’AVC ischémique et, pour ce qui est des hémorragies cérébrales (figures 1 et 2), les données publiées sont insuffisantes pour conclure à une inégalité des sexes, même s’il semble que leur pronostic fonctionnel soit un peu plus sombre chez la femme, sans que la mortalité ne soit pour autant clairement supérieure.

Tomodensitométrie. Deux AVC (zones hypodenses) dont un avec transformation hémorragique (zone arrondie hyperdense). Contre-indication à la thrombolyse.
Figure 1. Tomodensitométrie. Deux AVC (zones hypodenses) dont un avec transformation hémorragique (zonearrondie hyperdense). Contre-indication à la thrombolyse.

Tomodensitométrie. Infarctus cérébral massif sylvien droit hémorragique avec inondation ventriculaire.
Figure 2. Tomodensitométrie.Infarctus cérébral massif sylvien droit hémorragique avec inondationventriculaire.

Des facteurs de risque spécifiques ?

Les facteurs de risque varient quelque peu entre les deux sexes. L’HTA et la fibrillation auriculaire (FA) seraient un peu plus fréquentes chez la femme, à l’inverse du diabète et du tabagisme qui sont plus représentés chez l’homme, mais les différences sont ténues. Certains facteurs sont propres au sexe féminin, tels les désordres hypertensifs de la grossesse (6). Par ailleurs, des facteurs communs aux deux sexes semblent peser plus lourd chez la femme : la FA double le risque d’AVC par rapport à l’homme (7) et aboutit à des atteintes neurologiques plus sévères. La même tendance est observée en cas de diabète, de syndrome métabolique ou encore d’obésité viscérale.
Les autres facteurs de risque ont le même impact dans les deux sexes : c’est le cas de l’HTA systolique ou de l’hypercholestérolémie, par exemple (1). Les facteurs psychosociaux et la dépression ont été incriminés, avec un impact variable selon le sexe. Le stress psychosocial et la détresse psychologique augmenteraient quelque peu le risque d’AVC chez la femme, alors que la dépression a le même effet, au demeurant « dose-dépendant », mais sans que la femme soit plus concernée, ce serait même le contraire (8). Le rôle des événements historiques traumatisants n’est pas non plus établi.
Un risque d’AVC variable en fonction des périodes de la vie

Le risque d’AVC varie en fonction des périodes de la vie et des événements qui leur sont propres (1) : contraception hormonale, grossesse, ménopause, grand âge (>80 ans).

La contraception hormonale.

Une méta-analyse datant de 2015 suggère que les estroprogestatifs multiplient le risque d’AVC par 2,47 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 2,04-2,90) (9). Une revue systématique a abouti à un facteur multiplicatif de 1,7 (IC : 1,5-1,9) (10). Les pilules faiblement dosées atténueraient ce risque, les progestatifs n’ayant pas d’effet mesurable. Certes, le risque gobal d’AVC lié à ces médicaments est très faible, de l’ordre de 21,4 pour 100 000 sujets-années (1) : il n’empêche qu’à un échelon individuel, il doit être soigneusement pris en compte, en l’intégrant dans le profil de risque cardiovasculaire global. Il faut par ailleurs citer ici le cas particulier des thromboses veineuses cérébrales (TVC) dont la prépondérance féminine est écrasante, de l’ordre de 75 % (1). La contraception hormonale en serait le principal facteur de risque, même s’il est d’autres facteurs favorisants.


La grossesse

Le risque d’AVC est particulièrement élevé dans le post-partum, avec un pic de risque (X 9) lors de l’accouchement, qui s’atténue (X 3) dans le post-partum précoce (11). Les maladies hypertensives de la grossesse (MHG) jouent un rôle favorisant qui persistent bien au-delà cette dernière et la prééclampsie apparaît d’ailleurs comme la principale cause d’AVC au cours de la grossesse. C’est l’hémorragie cérébrale qui est le plus souvent à l’origine de la mortalité maternelle et ce sont les MHG qui en sont habituellement responsables. Le diagnostic étiologique repose en première intention sur la tomodensitométrie, mais l’IRM est préférable (figures 3 et 4), quand c’est possible, pour rechercher d’autres syndromes neurologiques, tels le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible ou l’encéphalopathie postérieure, mais aussi l’AVC ischémique justiciable d’une thrombolyse intraveineuse. La voie intra-artérielle ou endovasculaire est peut-être préférable pour limiter le risque hémorragique au cours du post-partum, tout au moins quand elle est possible ou indiquée (12). Par ailleurs, le risque de TVC est également augmenté au cours de la grossesse, notamment pendant le post-partum, a fortiori en cas de thrombophilie, de césarienne, de déshydratation ou encore d’anesthésie péridurale (1).

Figure 3. IRM sans injection de produit de contraste ; IRMdiffusion (gauche) : hypersignal capsulaire gauche ; IRMséquences FLAIR (droite) : hypersignal capsulaire gauche concordant ; En l’absence de mismatch diffusion/FLAIR : pas d’indication pour lathrombolyse.
Figure 3. IRM sans injection de produit de contraste ; IRMdiffusion (gauche) : hypersignal capsulaire gauche ; IRMséquences FLAIR (droite) : hypersignal capsulaire gauche concordant ; En l’absence de mismatch diffusion/FLAIR : pas d’indication pour lathrombolyse.

IRM sans injection de produit de contraste ; Quadrant supérieur gauche : IRM de diffusion hypersignal étendu ; Quadrant supérieur droit : séquences FLAIR. Absence d’hypersignal ; Quadrant inférieur gauche : séquences écho-planar 2D ; Quadrant inférieur droit : images d’arborescence montrant la thrombose de l’artère sylvienne droite (caillot endoluminal = zone hypodense) ; Thrombolyse autorisée du fait du mismatch diffusion/FLAIR.
IRM sans injection de produit de contraste ; Quadrant supérieur gauche :IRM de diffusion hypersignal étendu ; Quadrant supérieur droit :séquences FLAIR. Absence d’hypersignal ; Quadrant inférieur gauche :séquences écho-planar 2D ; Quadrant inférieur droit : imagesd’arborescence montrant la thrombose de l’artère sylvienne droite (caillotendoluminal = zone hypodense) ; Thrombolyse autorisée du fait du mismatchdiffusion/FLAIR.


La ménopause

Il semble qu’une ménopause précoce (<45 ans) augmente légèrement le risque d’AVC (RR=1,11 ; IC : 1,08-1,31), si l’on en juge d’après une méta-analyse qui a inclus 32 études d’observation et 310 329 femmes (13). Le traitement hormonal substitutif augmenterait ce risque, d’autant plus qu’il est prolongé (14), mais les résultats des études publiées sont discordants, pour des motifs le plus souvent méthodologiques (observation versus intervention, par exemple). La voie transdermique mettrait à l’abri d’un tel risque et la précocité du THS par rapport à la date de la ménopause pourrait influer sur les effets vasculaires à long terme, mais aucune certitude n’est acquise sur ce point (1). L’indication d’un tel traitement se doit d’être personnalisée en fonction du profil de risque individuel.


Le grand âge (> 80 ans)

La femme âgée paie un lourd tribut aux AVC, en termes de prévalence, de pronostic, mais aussi de prise en charge thérapeutique et in fine d’accès aux soins. Or la prévention secondaire des AVC, qui sont à la fois plus fréquents et plus sévères dans ce groupe à haut risque, est loin d’être optimale (1). Ainsi, la FA est plus souvent négligée alors que sa prise en charge est cruciale. Il en va de même pour l’HTA et d’autres facteurs de risque. Il faut souligner au passage que la femme âgée est peu représentée dans les essais contrôlés (1), ce qui complique l’approche d’une problématique à la fois fréquente, urgente et réelle. La survenue d’un AVC à un âge aussi avancé influe probablement sur les performances cognitives ultérieures, la qualité de vie et les handicaps invisibles qui pourraient être en partie liés au sexe (1).
La prise en charge de l’AVC à la phase aiguë et l’accès aux soins
Le diagnostic de l’AVC à la phase aiguë relève de l’urgence car la rapidité de sa prise en charge conditionne largement le pronostic neurologique ultérieur, d’où l’expression “Time is brain” : si la femme est en général bien informée sur ce point, il apparaît néanmoins que, par rapport à l’homme, la prise en charge de l’AVC aigu est souvent plus tardive et moins efficace, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique (15-17). Ainsi, le recours à la thrombolyse intraveineuse et à la thrombectomie mécanique est moins fréquent chez la femme, principalement à partir de 80 ans (18) (figures 3 et 4).
La réactivité aux symptômes inauguraux semble moindre que dans le sexe masculin, des facteurs sociétaux entrant en ligne de compte, notamment dans les pays émergents où les comportements sont moins rodés que dans les pays industrialisés (1). Les campagnes de l’OMS menées sous le nom de “I am woman” tendent à lutter contre cette discrimination liée au sexe, lourde de conséquences, certainement plus tributaire d’un manque d’information et de moyens que d’autres facteurs (1). Cette démarche de responsabilisation collective implique de facto tous les acteurs ou intervenants potentiels, de la famille au médecin généraliste, en passant par les patientes elles-mêmes et les autorités sanitaires de chaque pays. Il va sans dire que les campagnes spécifiques doivent être adaptées aux divers modèles sociétaux.
L’accès précoce à la rééducation est mal documenté, mais il semble varier d’un pays à l’autre, en fonction des possibilités offertes par le système de santé et de ses limites notamment dans les pays émergents, alors que la vulnérabilité de la femme face aux handicaps est largement soulignée dans les textes officiels. Il y a là aussi matière à réflexion et action. Dans les suites tardives de l’AVC, il apparaît par ailleurs que les mesures de prévention secondaire varient d’un pays à l’autre, toujours au détriment du sexe féminin et cela vaudrait notamment pour les dyslipidémies, voire la FA. Sur ce thème, il faut aussi mentionner le fait que les femmes sont moins représentées que les hommes dans la plupart des essais contrôlés et des méta-analyses consacrés aux diverses formes de la maladie cérébrovasculaire, incluant l’AVC.
En dépit des nombreuses recommandations déjà anciennes et réactualisées périodiquement, émanant des instances mondiales les plus diverses et les plus reconnues, force est de reconnaître que la situation perdure et que le rapport hommes/femmes dans les études contrôlées dédiées à l’AVC reste assez éloigné des données démographiques du monde réel (1). Les essais contrôlés récents qui ont évalué les nouveaux anticoagulants actifs par voie orale (NACOs) n’ont ainsi inclus que moins de 40 % de sujets du sexe féminin, ce qui est largement insuffisant (19). Cette sous-représentation tient à des facteurs multiples : âge élevé au moment de l’AVC, comorbidités plus fréquentes, handicap préexistant ou encore facteurs socio-économiques.

Conclusions

L’AVC de la femme se caractérise par nombreuses particularités qui s’expriment en termes de prévalence et d’incidence, mais aussi de pronostic et de prise en charge. Les divers sous-types d’AVC sont différemment représentés dans les deux sexes : l’étiologie cardio-embolique est ainsi plus fréquente chez la femme. Il convient donc de mettre en place des stratégies thérapeutiques adaptées et personnalisées visant à améliorer la prévention et le traitement de l’AVC  aigu, autant que du post-AVC. La grande fréquence de ce dernier chez la femme âgée appelle des mesures spécifiques qui doivent s’appliquer au  quotidien, mais aussi à la recherche clinique et thérapeutique.  
La représentation accrue du sexe féminin dans les essais contrôlés est nécessaire au progrès de la prise en charge et à la mise en œuvre d’interventions spécifiquement conçues pour réduire les inégalités actuelles. Le facteur sociétal doit être reconnu et pris en compte dans les pays émergents où il contribue largement aux injustices actuelles, de sorte que la lutte est bel et bien multifactorielle, aucune de ses dimensions ne devant être négligée, dès lors que la problématique est envisagée à un niveau mondial.


Dr Philippe Tellier

Références

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