La femme et le mélanome

Avec 132 000 nouveaux cas de mélanomes malins enregistrés dans le monde chaque année (1), cette tumeur est une des plus fréquentes parmi les cancers. Son incidence n’a cessé de croître au cours des dernières décennies et, en particulier, une progression rapide a été notée récemment chez les femmes jeunes, âgées de 20 à 40 ans. En dehors de cette observation épidémiologique nouvelle, le mélanome de la femme présente des particularités peut-être liées au statut hormonal, sans parler de  l’impact de la grossesse sur l’évolution et le pronostic du mélanome qui reste largement débattu.

Un meilleur pronostic que chez l’homme

En 2014, Il y avait parmi les 76 000 nouveaux cas de mélanomes constatés aux Etats-Unis, 42% de femmes, mais « seulement » 33 % des décès par mélanome dans ce pays concernent des femmes (2). Cette même tendance est observée partout dans le monde au point que le genre a pu être considéré comme un facteur pronostique. La raison de cette disparité de mortalité par mélanome entre les sexes demeure mal comprise. Plusieurs hypothèses sont avancées : différences d’épaisseur de la peau et de quantité de mélanine synthétisée, différence de réponse aux androgènes et estrogènes au niveau de la peau, moindre réponse adaptative immune chez l’homme, stress oxydatif plus marqué chez ce dernier, facteurs génétiques.

Quoi qu’il en soit, non seulement la probabilité de développer un mélanome au cours de la vie est moindre chez la femme (1,22 % vs 1,72 %), mais la survie liée au mélanome est meilleure pour les femmes. A indice de Breslow, marqueurs histologiques, localisation tumorales et statut ganglionnaire et métastatique comparables, on trouve, dans une étude néerlandaise, un risque relatif de mortalité pour les hommes (vs les femmes) de 2,70 (intervalle de confiance à 95 % : 2,38 à 3,06.) (3) Même observation avec une analyse des données du registre du National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results aux Etats-Unis portant sur 26 107 patients de 15 à 39 ans atteints de mélanome : les hommes avaient un taux de survie de 55 % plus bas que celui des femmes (4). Il est vrai, d’après un travail, allemand, réalisé sur 11 774 cas que les mélanomes chez les hommes présentent plus souvent des caractéristiques défavorables au diagnostic : âge plus élevé, ulcération à l’histologie, épaisseur de la tumeur plus importante, localisation préférentielle à la tête, au cou et au tronc (5). En outre, dans plusieurs études, le délai de rechute est plus long pour les femmes et le taux de guérison plus élevé. Même en cas de mélanome de stade IV, le taux de survie est plus important (3)…

Le rôle des hormones

Le mélanome est rare avant la puberté puis son incidence augmente de manière spectaculaire au cours de la phase reproductive pour diminuer après la ménopause. Le taux de survie avant la ménopause est plus élevé avant qu’après la ménopause. Cette histoire naturelle combinée avec le meilleur pronostic lié au sexe féminin suggère l’implication possible des estrogènes, ce que soutiennent les résultats de différentes études animales et expérimentales.

Elles montrent en particulier que les estrogènes inhibent in vitro la croissance de cellules de mélanome porteuses de récepteurs aux estrogènes peut-être en inhibant l’expression de l’interleukine 8. Par ailleurs, la perte d’expression, par les mélanocytes, des récepteurs aux estrogènes de type bêta jouerait un rôle dans la progression de la maladie (6).

En ce qui concerne l’influence de la prise de contraceptifs oraux sur le risque de mélanome, deux méta-analyses (l’une sur 18 études, l’autre sur 10) aboutissent globalement à un Odds ratio de 0,95. D’autres travaux ne retrouvent aucun lien entre la durée de la contraception, l’âge de début de celle-ci, la contraception passée ou actuelle et le risque de mélanome. De même, aucune preuve n’a pu être apportée d’un impact de la prise d’un traitement hormonal de la ménopause sur le risque de développer un mélanome (7).

Le difficile problème de la grossesse

Environ un tiers des femmes chez lesquelles on diagnostique un mélanome sont en âge de procréer.
Les phénomènes d’hyperpigmentation qui accompagnent la grossesse suscitent l’hypothèse que le statut hormonal gravidique peut influencer l’évolution du mélanome au cours de la grossesse. De plus, celle-ci est associée à une immunosuppression.

On ne retrouve pas de modifications dermatoscopiques ou histologiques des naevus au cours de la grossesse. En revanche, les résultats des études cliniques et épidémiologiques sont divergents en ce qui concerne les effets de la grossesse sur les caractéristiques du mélanome et son pronostic. Plusieurs études contrôlées dans les années 1980 ont conclus à l’absence d’impact sur la survie des femmes chez lesquelles un diagnostic de mélanome (stade I à II) avait été posé pendant la grossesse. Cependant, une étude rétrospective récente montre que, au sein d’une cohorte de 462 patientes de moins de 50 ans (âge moyen de 34,7 ans), atteintes d’un mélanome, le pronostic était bien plus sombre (9 fois plus de récidives, 7 fois plus de métastases, et 5 fois plus de mortalité) pour celles (n = 41) dont la tumeur avait été diagnostiquée au cours de la grossesse ou dans l’année suivant le post-partum, par rapport aux femmes sans grossesse et après ajustement sur les caractéristiques du mélanome (8).

Ces données plaident pour que les femmes, ayant eu un mélanome au cours de la grossesse ou peu après, fassent l’objet d’un suivi particulièrement étroit. Le problème demeure des réponses à donner aux patientes qui souhaitent une grossesse après avoir eu un mélanome. Lorsque des facteurs de mauvais pronostic sont présents,  il est habituellement conseillé d’observer un délai de deux à trois ans avant la grossesse, période où se situe le taux le plus élevé de rechutes. En l’absence de guidelines précis, les recommandations doivent se faire au cas par cas en fonction du soutien familial, du statut de fertilité, de l’existence ou non d’ovocytes cryopréservés (9).

Le bronzage artificiel, un facteur de risque bien identifié

Le mélanome est le cancer qui a la plus haute prévalence parmi les femmes de 25 à 29 ans et, avant 40 ans, l’incidence du mélanome est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Les comportements à risque vis-à-vis de l’exposition solaire seraient plus fréquents chez les femmes, les sujets jeunes et les personnes de faible statut socio-économique.

L’accroissement de l’incidence de mélanome chez les femmes de moins de 40 ans notée récemment, pourrait être en partie mis sur le compte d’une exposition excessive aux UV artificiels. Les lampes et cabines à UV sont en effet utilisées largement depuis les années 1980 en Europe du Nord et aux Etats-Unis. Deux méta-analyses ont montré que le risque de mélanome est augmenté de 16 % à 20 % pour ceux qui se sont adonnés au moins une fois au bronzage artificiel. Ce risque doublerait en cas de début d’utilisation avant l’âge de 35 ans (10).

La « mode du bronzage artificiel » s’est donc accompagnée d’une augmentation de l’incidence du mélanome chez les jeunes femmes. Cela incite à réglementer cette pratique (comme cela est fait désormais dans plusieurs pays, dont la France) et à éduquer la population pour qu’elle évite d’y souscrire.

L’épidémiologie du mélanome chez la femme présente donc quelques particularités, influencée à la fois par le statut hormonal et probablement génétique mais aussi par des facteurs comportementaux. Toutefois l’augmentation de la fréquence de cette tumeur constatée au cours des dernières décennies semble particulièrement marquée chez la femme jeune, qui doit donc être une cible privilégiée des campagnes de prévention.

Dr Marie-Line Barbet

1) http://www.who.int/uv/faq/skincancer/fr/index1.html
2) Roh MR et coll. Cutaneous melanoma in women. Int J Womens dermatol. 2015 ; 1 : 21-25.
3) de Vries E et coll. Superior survival of females among 10,538 Dutch melanoma patients is independent of Breslow thickness, histologic type and tumor site. Ann Oncol. 2008; 19 : 583–589.
4) Gamba CS et coll. Melanoma survival disadvantage in young, non-Hispanic white males compared with females. JAMA Dermatol. 2013; 149: 912–920.
5) Joosse A et coll. Gender difference in melanoma survival: female patients have a decreased risk of metastasis. J Invest Dermatol. 2011 ; 131 : 719–726.
6) Gori A et coll. Estrogen receptor (ER)β expression and worse outcome from melanoma in pregnant and perimenopausal women. J Am Acad Dermatol. 2016 ;75:e117. doi: 10.1016/j.jaad.2016.02.1245
7) Tellez A et coll. Risk factors and outcomes of cutaneous melanoma in women less than 50 years of age. J Am Acad Dermatol. 2016; 74 :731-738. doi: 10.1016/j.jaad.2015.11.014
8) Byrom L et coll. Increased mortality for pregnancy-associated melanoma : systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 ; 29 : 1457-1466.
9) RiberoS et coll. Pregnancy and melanoma : a European-wide survey to assess current management and a critical literature overview. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 ; publication avancée en ligne le 27 mai. doi: 10.1111/jdv.13722
10) Colantonio S et coll. The association of indoor tanning and melanoma in adults : systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2014 ;70 : 847–857.