Intestin irritable : comprendre, écouter et traiter

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Intestin irritable : comprendre, écouter et traiter

Le syndrome de l’intestin irritable au féminin

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est l’association de douleurs abdominales et de troubles du transit. Selon les critères de Rome IV (2016), les douleurs doivent être associées à la défécation et présentes au moins une fois par semaine. Les symptômes doivent être apparus au moins 6 mois avant le diagnostic. Enfin, les malades peuvent être classés en différents sous-types : formes avec diarrhée, constipation prédominante, et forme mixte (1).


On estime la prévalence du SII dans les pays industrialisés à 11,2 % de la population, avec une nette prédominance féminine (environ 2 femmes pour 1 homme). Chez les patientes, la présentation clinique est considérée comme légèrement différente avec une fréquence plus importante de la douleur abdominale et de la constipation, tandis que les hommes atteints présentent davantage de diarrhées (2).


La restriction récente de la définition (nous parlons désormais de « douleur » et non plus seulement d’inconfort) devrait conduire à une diminution artificielle de la prévalence (autour de 5 % environ en France) (3). Dans tous les cas, le SII correspond à l’une des plaintes les plus fréquemment prises en charge par les médecins généralistes et les gastro-entérologues (plus d’une consultation sur trois) (4). Il faut également rappeler que le syndrome de l’intestin irritable peut avoir des répercussions majeures sur la qualité de vie, avec environ 20 % de formes sévères (3).


Une physiopathologie complexe


De nombreux mécanismes physiopathologiques ont pu être identifiés, ayant soit une origine cérébrale comme l’hypersensibilité viscérale ou une anomalie de contrôle de la douleur, soit une origine périphérique comme les troubles de la motricité digestive. Ces dernières années, une place importante est également accordée au rôle du microbiote intestinal dont le déséquilibre pourrait être en cause chez deux tiers des patients, mettant ainsi en avant le rôle de l’axe microbiote-intestin-cerveau (5). De même, une micro-inflammation (accumulation de lymphocytes et de mastocytes au niveau de la paroi digestive), associée à une perméabilité intestinale excessive, peut être mise en évidence chez environ un patient sur deux (3).
En plus de ces différents mécanismes, il faut souligner l’influence des facteurs psycho-sociaux sur le SII. Des auteurs anglo-saxons ont notamment constaté une prévalence élevée des abus sexuels dans l’enfance chez les patients souffrant de SII à l’âge adulte, mettant en lumière les liens subtils entre traumatismes psychiques précoces, régulation émotionnelle, et intégration des stimuli somato-viscéraux (3, 5, 6) (voir figure). En pratique clinique quotidienne, il est possible d’observer un lien entre l’anxiété et l’aggravation des symptômes digestifs (5).

Figure : Prévalence de 4 catégories d’événements de vie négatifs précoces chez des femmes souffrant de SII et des femmes témoins. La différence est significative pour les 4 items (*p<0,001) (5).
Figure : Prévalence de 4 catégories d’événements de vienégatifs précoces chez des femmes souffrant de SII et des femmes témoins. Ladifférence est significative pour les 4 items (*p<0,001) (5).


Un traitement « à la carte »


A l’heure actuelle, la stratégie thérapeutique est à l’image de la multiplicité des mécanismes évoqués. Un certain nombre de traitements sont disponibles, ciblant les différentes anomalies potentiellement en cause, mais il est à l’heure actuelle difficile de prédire lequel aura un effet notable sur la symptomatologie. La démarche repose donc sur l’essai de différents traitements agissant sur ces mécanismes, sans présager de ce qui pourra être utile au patient (3).


Dans les grandes lignes, le traitement repose aujourd’hui, entre autre, sur les régulateurs du transit et les antispasmodiques, certains régimes (comme le fameux régime pauvre en FODMAPs - Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols - les probiotiques, ou encore les antidépresseurs (qui peuvent agir sur la modulation centrale de la douleur) (3). La transplantation fécale, qui pourrait avoir un effet via son action sur le microbiote, reste du domaine de la recherche (3). En réalité, il est difficile, tant la liste est longue, de dresser un tableau exhaustif des traitements qui ont été proposés dans cette indication.


Il faut surtout souligner la démarche qui doit prévaloir dans la prise en charge, avec la place centrale de la relation thérapeutique dans le projet de soin, et une vision globale incluant les facteurs psychosociaux et le quotidien des patients. Le traitement doit souvent comprendre des interventions sur le mode de vie, avec une modification du régime alimentaire, le traitement des troubles du sommeil, ou encore la promotion de l’activité physique (2, 3, 5).


Une prédominance féminine encore mal expliquée


Comme indiqué en introduction, on constate dans presque toutes les études épidémiologiques (en tout cas en Occident) une nette prédominance féminine (environ deux tiers des malades) (5). Il est cependant difficile de déterminer si les femmes rapportent plus souvent les symptômes de SII ou si elles sont biologiquement prédisposées à en souffrir davantage (6). D’autres pathologies faisant intervenir une anomalie du contrôle de la douleur sont plus fréquentes chez les femmes et sont souvent associées au SII, comme la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique ou le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) (2, 5).


L’origine de cette prédominance féminine n’est à ce jour pas totalement élucidée. Elle oriente cependant logiquement vers le rôle des hormones sexuelles (estradiol et progestérone) ou des récepteurs estrogéniques. L’influence du cycle menstruel sur les symptômes est établie (avec notamment une aggravation durant les règles lorsque les hormones ovariennes sont au plus bas) et on a pu mettre en évidence le rôle des hormones sexuelles dans la motilité intestinale, l’hypersensibilité viscérale, le rapport entre le stress et les symptômes digestifs, la perméabilité intestinale, ainsi que dans des phénomènes inflammatoires (2). Cependant, la plupart des études sur le sujet ont été réalisées sur des modèles animaux et il est difficile de déterminer dans quelles mesures ces constatations sont pertinentes pour expliquer la clinique (2).


Le facteur hormonal : une piste solide, qui reste à étayer


Une des pistes de recherche la plus intéressante aujourd’hui est celle explorant le rôle des facteurs hormonaux dans la sensibilité à la douleur. Les femmes sont plus sensibles aux stimuli douloureux, notamment dans un modèle de distension colorectale par un ballon, ce qui peut être mis en lien avec une étude d’IRM fonctionnelle montrant une activation des régions impliquées dans la régulation de la douleur particulièrement prononcée chez les patientes souffrant de SII. Une hypothèse suggère que l’influence du niveau d’estradiol et des récepteurs estrogéniques sur le système sérotoninergique expliquerait ces différences de modulation de la douleur (2).  


Des particularités cliniques sans impact sur le traitement


En plus de la plus grande fréquence de la constipation, il semble exister des particularités dans la présentation clinique du SII chez les femmes, notamment du fait de leur rapport avec les fonctions corporelles (que les femmes seraient plus enclines à cacher ou à considérer comme « honteuses »). Soulignons ici que les sujets souffrant de SII sont généralement rapportés comme exprimant moins volontiers leurs besoins, certains travaux faisant le lien entre les plaintes digestives et le degré d’alexithymie (difficulté à identifier et exprimer ses émotions) (2, 5). Rappelons ici à nouveau l’importance de l’écoute et de l’empathie dans la prise en charge des malades (2).


La question de l’apparence physique est également à prendre en considération. Ainsi, la distension abdominale, de par son effet sur l’image corporelle, est loin d’être anodine dans la plainte des patientes (2). Enfin, ajoutons que chez les femmes en âge de procréer les symptômes de l’endométriose peuvent être cliniquement très proches du SII, ce qui est à prendre en compte dans la démarche diagnostique (2).


Sur le plan thérapeutique, la connaissance (encore très partielle) du rôle des hormones sexuelles ne permet pas aujourd’hui de proposer une prise en charge médicamenteuse spécifique du SII chez la femme. Ainsi, aucun traitement hormonal n’a à ce jour été validé dans cette pathologie (2). Citons cependant une étude italienne ayant testé l’association d’un agoniste du GNRH et d’une molécule ayant des propriétés estrogéniques, androgéniques et progestéroniques, avec des résultats prometteurs (7). Cependant, à l’heure actuelle, il n’y a pas de réelle spécificité du traitement du SII chez les femmes, même si une efficacité supérieure des antidépresseurs a été rapportée (8).

Dr Alexandre Haroche