Anorexie : un syndrôme de Blanche-Neige ?

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« Préoccupée par d’éventuels problèmes de santé que pourrait causer son obésité, Tuca est allée chercher des régimes radicaux pour perdre du poids. Elle est morte à 34 ans, victime d’un grave état de malnutrition causé par une mauvaise alimentation ‘‘macrobiotique’’, sans surveillance médicale. Sa mort prématurée a été attribuée à un arrêt cardiaque dû à des régimes amaigrissants successifs, l’hypothèse d’un suicide (actif) a été écartée. »

Le site Cantoras do Brasil[1] évoque ainsi le triste destin de la chanteuse brésilienne Valeniza Zagni da Silva, dite Tuca (1944–1978), connue surtout en Europe pour une collaboration avec Françoise Hardy et pour sa chanson Negro negrito Pedro[2], concurrente de la VIe Mostra internationale de musique légère de Venise, en 1970. Un destin tragiquement exemplaire des risques vitaux encourus par les sujets anorexiques. La présentation du livre de Jacques Maillet, Anorexie-Boulimie[3], évoque la balance entre ces deux troubles opposés du comportement alimentaire : « L’anorexique ne mange rien, la boulimique vomit tout : voilà à quoi peut se résumer notre connaissance de ces deux maladies, que l’on considère d’ailleurs comme exclusivement féminines. Un livre pour mettre les idées reçues à la diète. »

Anorexie mentale : Pourquoi une prédominance féminine ?

Avec un sex ratio d’environ 9 femmes pour 1 homme, l’anorexie mentale est effectivement une maladie à large prédominance féminine[4,5]. Elle s’installe généralement entre la puberté et le début de l’âge adulte, avec deux pics de fréquence : le premier vers 13–14 ans (anorexie de l’adolescence) et le second vers 18–20 ans, au début de l’âge adulte (anorexie de la jeune femme). Plus rarement, l’anorexie peut apparaître avant la puberté (vers 9 à 12 ans), entraînant alors un retentissement préjudiciable sur la croissance, un retard staturo-pondéral irréversible ou une aménorrhée primaire. Mais la rareté de ces formes cliniques (anorexie de l’homme ou de l’enfant) confirme la validité de la règle mnémotechnique « des 4 A » résumant la forme typique : la patiente est le plus souvent une Adolescente (ou une femme ayant accédé récemment à la majorité), très Amaigrie, en raison de son Anorexie et présentant une Aménorrhée.

La perte de poids peut être modérée et limitée dans le temps, mais elle peut aussi s’installer durablement et s’accentuer, avec nécessité d’un traitement plus intensif. Classiquement, la maladie concerne surtout des jeunes femmes d’un bon niveau socio-économique et culturel (classes moyennes ou élevées). Mais, en pratique, elle peut affecter toutes les cultures et tous les milieux, alimentée (si l’on ose dire) par un même diktat pernicieux : la volonté de garder la ligne coûte que coûte, même si (la plupart du temps) l’intéressée nourrit des idées fausses sur son prétendu surpoids et un acharnement (parfois délirant) à maigrir toujours plus pour se conformer à cette image fallacieuse d’un poids présumé « idéal. »

Les troubles alimentaires (anorexie mentale, boulimie et « troubles du comportement alimentaire non autrement spécifiés ») « alimentent » un débat sur leurs places nosographiques respectives : sont-elles radicalement différentes pour ces diverses problématiques ou représentent-elles en réalité, comme le propose la théorie dite « transdiagnostique », des avatars distincts d’une seule et même psychopathologie ? Selon cette vision transdiagnostique, le passage possible d’un pôle des troubles du comportement alimentaire à l’autre résulterait de mécanismes communs d’ordre psychopathologique.

Argument en faveur de cette théorie d’une maladie unitaire (ou de troubles ayant du moins une dimension étiologique commune) : chez une même patiente, des phases d’anorexie peuvent succéder à des épisodes de boulimie, et vice-versa. Toutefois, l’absence de concordance épidémiologique entre le pôle « anorexie » et le pôle « boulimie » plaide contre cette hypothèse transdiagnostique : en effet, l’anorexie mentale est plus fréquente entre le 40e et le 55e parallèle de l’hémisphère Nord, alors que la boulimie est uniformément distribuée dans le monde. Et si la prévalence de la boulimie tend à augmenter (peut-être du fait d’un meilleur accès à la nourriture dans la plupart des pays), celle de l’anorexie mentale demeure au contraire relativement stable : 4 à 8 cas pour 100 000 habitants/an en France, soit environ 70 000 cas à l’adolescence et 170 000 cas à l’âge adulte, selon les statistiques mentionnées sur le site de l’Association Autrement[6]. Mais, quelle que soit la nature réelle de l’anorexie mentale (une entité nosologique en soi ou l’un des aspects d’une affection plus générale, à la manière dont la dépression constitue l’une des composantes de la maladie bipolaire), ce trouble des comportements alimentaires est considéré comme une affection de nature cognitive et psychogène où la dépréciation de l’image de soi serait le primum movens.
Cependant, relativement à la prédominance féminine de la maladie, il est certain que la tyrannie de la mode, des normes culturelles et de la publicité jouent un rôle révélateur ou aggravant, en imposant des stéréotypes rigides à des fashion-victims plus ou moins consentantes. La psychopathologie de l’anorexie est conditionnée par la surévaluation des formes corporelles, du poids et de leur contrôle influant sur le jugement de soi. Ce déterminisme psychogène de l’anorexie mentale s’enracine dans l’histoire et la problématique personnelles de la patiente, sans nécessité d’emprunt au contexte socio-culturel pour s’installer, même si l’influence du milieu reste un élément important, comme le montre l’exemple de certaines communautés féminines où l’anorexie peut prendre le masque d’une « mode » : religieuses abusant des jeûnes mystiques au Moyen Âge (comme la « patronne des anorexiques », sainte Catherine de Sienne[7] au XIVe siècle) ou prétendantes au mannequinat actuellement (telle Ana Carolina Reston[8], une top-model brésilienne morte d’anorexie à 18 ans, victime de régimes suscités par des remarques perfides sur son prétendu surpoids).

Un refus de la féminité

La prédominance féminine de l’anorexie mentale est souvent imputée à la pression sociale induite et médiatisée par des magazines féminins ou des publicités accrocheuses faisant l’apologie (au moins implicite) de la minceur chez certaines personnalités de la jet-set (actrices, chanteuses, top-models…) imposant un look auquel chacune devrait se conformer. Mais il est probable que les bouleversements physiologiques et psychologiques de l’image et de l’estime de soi à l’adolescence contribuent davantage à entretenir la maladie. En revanche, ce contexte culturel conforte la patiente dans des certitudes illusoires sur le bien-fondé de régimes drastiques et lui sert d’alibi dans la pérennisation de sa quête morbide d’une ligne idéale, comme dans le refus de tout travail sur elle-même pour accepter sa féminité et les  inconvénients inhérents à celle-ci : règles (l’aménorrhée étant sans doute autant recherchée que la perte de poids concomitante), rapports sexuels, grossesses…

On a dit ainsi que le motif premier des mortifications que s’impose l’anorexique serait la volonté d’échapper à la vie conjugale [7] et à ses conséquences concrètes (maternité). Parallèlement à la triade clinique (anorexie, amaigrissement, aménorrhée) caractérisant l’anorexie mentale, on observe un désintérêt pour l’image du corps (maquillage, coiffure, modes vestimentaires) et un surinvestissement des activités physiques (danse, jogging, gymnastique, aérobic…) ou intellectuelles (bons résultats scolaires, voire études brillantes), contrastant avec un état général de plus en plus dégradé (amaigrissement marqué, visage émacié, cheveux ternes et secs, ongles cassants, peau froide et pâle, constipation, bradycardie…), cette « boulimie d’action » venant remplacer la faim.

Autre argument tendant à suggérer le déterminisme psychogène de l’anorexie mentale : la disparition des règles est souvent préalable à la dénutrition : dans 70 % des cas, elle précède la perte de poids ou s’installe dès le début de la maladie, malgré une dégradation encore modérée de l’état général. Des liens neuro-hormonaux sous-tendent vraisemblablement cette éclipse de la fonction reproductrice et contribuent, avec la fonte accentuée de la silhouette, à un rejet plus ou moins conscient des deux composantes majeures de la féminité : susciter le désir sexuel et enfanter. On évoque aussi un argument finaliste contre un primum movens organique de l’aménorrhée : en cas de cachexie dramatique liée à une origine somatique (cancer, famine), la fonction reproductrice est généralement prioritaire et préservée : même dans les camps de concentration, les déportées restaient parfois réglées jusqu’à un état de dénutrition extrême, aux conséquences comparables à celles de certaines anorexies mentales : hypothermie, amyotrophie, œdèmes de carences, hypokaliémie préjudiciable pour le rythme cardiaque… Constat analogue lors de graves crises humanitaires : Biafra, Bangladesh, Éthiopie…

Une aversion de l’âge adulte ?

Quelles que soient les théories sur le mécanisme et la portée de l’anorexie mentale (hypothèses psychanalytiques, cognitivo-comportementalistes, familiales systémiques…), le tableau clinique est dominé par l’aversion ou le refus de la sexualité et de la maternité, dans une incapacité d’intégrer les métamorphoses pubertaires puis d’assumer la génitalité. Selon l’aphorisme paradoxal de G. B. Shaw, ce détachement de la féminité est pathologique : « De toutes les perversions sexuelles, la plus redoutable est la chasteté. » La nouvelle fonction de ce corps (sa potentialité reproductrice) est désinvestie, refusée par la jeune femme qui ne doit donc pas apparaître comme un objet de séduction. La disparition de ses règles n’inquiète donc pas la patiente, mais semble au contraire la rassurer en lui donnant l’impression (factice) de dominer enfin cet aspect « animal », « sale » et « vulgaire » de sa vie. La bibliographie médicale consacrée aux femmes anorexiques souligne leur volonté de maîtriser les événements liés au corps : contrôle des règles, des selles, des émotions…

La jouissance semble déplacée sur ce terrain de la maîtrise sado-masochiste du corps, comme certains mystiques prônant le jeûne et la mortification (fakirs, ascètes), à l’image de sainte Catherine de Sienne[7]. Les interprétations sont multiples, mais reposent surtout sur des hypothèses théoriques, notamment le rôle ambivalent de la mère, a priori nourricière, mais refusant inconsciemment de voir dans sa fille une possible rivale. Comme l’a montré Bruno Bettelheim (empruntant probablement ici à d’autres auteurs, comme Julius Heuscher[9]), les contes de fées sont à ce propos très instructifs : menacée par sa marâtre, Blanche-Neige se réfugie ainsi dans une probable anorexie, comme l’atteste son teint livide, évocateur d’une anémie ferriprive. La perte des règles serait la rançon obligée d’une variante féminine du fameux syndrome de Peter Pan, ce désir de vivre une enfance éternelle, sans jamais accéder à un âge adulte honni, car synonyme de difficultés multiples.

Un témoignage comme celui de Valérie Valère[10] confirme ce parallèle entre l’anorexie mentale et la difficulté à assumer l’accession à l’adolescence, vers la féminité. Et quel que soit le protocole thérapeutique proposé contre l’anorexie mentale, une étude a montré que l’observance du traitement[11] dépend surtout de l’estime de soi, particulièrement fragilisée dans cette affection. Cette culture de l’image de soi s’enracine en effet dans l’enfance, à tel point qu’une polémique peut surgir[12] quand on reproche à un auteur d’inciter les jeunes lectrices à perdre du poids en mangeant des pommes[13] !… « Jamais assez maigre » : comme vient en témoigner une ex-mannequin[14], un terrible « diktat de la maigreur » peut ronger la société… Et si Blanche-Neige est anorexique et ne picore que des bouchées dignes des sept nains, la sorcière se révèle encore plus maléfique quand elle lui propose une pomme empoisonnée en guise de… nourriture tentatrice !

Dr Alain Cohen, psychiatre